פרק 4 – ראיון עם פרופ' אייל רווה, מנהל מחלקת אא"ג בבית החולים שניידר

פרק א':

להורדת הקובץ לחצו כאן: Beit_Micha_podcast4a

 

פרק ב':

להורדת הקובץ לחצו כאן: Beit_Micha_podcast4b

 

פרק ג':

להורדת הקובץ לחצו כאן: Beit_Micha_podcast4c

 

פודקאסט 4 חלק א'

שיחה עם פרופ' אייל רווה, מנהל יחידת אא"ג ילדים והמרכז לשתלים בבית חולים שניידר, על מחלות אף אוזן גרון נפוצות אצל ילדים. פרופ' רווה סיפר על הנוזלים באוזניים, "המחלה השקטה" שנפוצה אצל ילדים, והסביר מדוע מצטברים נוזלים באוזניים, מהי השפעת הנוזלים על השמיעה ועל ההתפתחות, ובאילו מצבים ממליצים לפנות לניתוח כפתורים. שוחחנו גם על שקד שלישי מוגדל החוסם את פתחו האחורי של האף, ונפוץ גם כן אצל ילדים – מהם הסימפטומים הנלווים לחסימה זו, מהם הפתרונות הרפואיים הקיימים ובאילו מצבים ממליצים על פתרון ניתוחי.

תמלול הפרק המלא

"שלום, אני מיכל רשף, אני צביה רוטשילד, אני כרמל כץ".

מיכל: "אנחנו היום בפודקאסט "הקול במיחא". בבית מיחא יש שתי חטיבות. חטיבת הגיל הרך, המטפלת בילדים עם מוגבלות בשמיעה בגיל הינקות ועד הכניסה למשרד החינוך, והחטיבה הקדם יסודית, ששייכת למשרד החינוך ומטפלת בילדים בגיל הגן ועד כיתה א'. הפודקאסט הזה הוא פרי יוזמה משותפת של 2 החטיבות כדי להנגיש את הידע בנושא להורים ואנשי צוות, והיום אנחנו מארחות פה את פרופסור אייל רווה, מנהל יחידת אף אוזן גרון ילדים והמרכז לשתלים בשניידר. בוקר טוב."

פרופסור רווה: "בוקר טוב."

מיכל: "תודה שבאת."

פרופסור רווה: "תודה על ההזמנה. עונג רב."

צביה: "אז אנחנו מאוד שמחות שאתה מתארח אצלנו, וממש לא מובן מאליו מבחינתנו שפינית את הזמן מהדברים החשובים שאתה עושה כדי לדבר איתנו היום. אנחנו נשמח שתציג את עצמך במילים שלך וגם באותה הזדמנות תספר לנו למה בעצם רופא אף אוזן גרון ולילדים?."

פרופסור רווה: "אז שלום לכולם, אני אייל רווה, רופא אף אוזן גרון מנהל את היחידה בשניידר. למה אף אוזן גרון ילדים? אף אוזן גרון בכלל הוא מקצוע מגוון ורחב, התחום של ילדים הוא תחום לטעמי מרבה אופטימיות, הרבה אפשרויות לעזור בצורה מיידית, לא תמיד מלאה אבל העבודה עם ילדים היא כיף גדול, העבודה עם הורים צעירים נחמדה ברוב המקרים (קולות צחוק). והרבה פעמים גם אנחנו מונחים בחיים בעקבות מורה מסוים שמשפיע עלינו, אז ב..כשהייתי סטודנט הייתי במחלקה בבי"ח קפלן, מחלקת אף אוזן גרון, והיה שם פרופסור מרשק שהיה דמות… הוא עדיין איתנו… שהיה דמות מאוד מרשימה, מאוד סוחפת, מאוד הלהיב את המקצוע. אז זה חלק מהעניין גם."

צביה: "אז הצליח לו איתך."

פרופסור רווה: "הצליח לו, כן. (צביה: צוחקת). ואפשר אולי לספר גם כשבחרתי אף אוזן גרון הייתי איש צעיר באופן טבעי אז. רוב החברים מאוד התבאסו נגיד שאני לא רופא ילדים, שאני לא מספיק עוזר לילדים, אז בסוף הגעתי לזה בדלת האחורית."

צביה: "אוקיי. אז באמת התכנסנו פה היום כדי לדבר על רפואת אף אוזן גרון בהקשר של הילדים שלנו. ילדים צעירים, ילדים בגיל הרך מגילאי 0-6 בהקשר של החירשות שלהם. והיינו שמחות אם היית מתייחס לאותן מחלות נפוצות, או בעצם אותן סיטואציות נפוצות שאתה נפגש איתן שרלוונטיות לילדים האלה. קצת בכמה מילים לתאר את המחלות האלה, ואיך הרפואה מתייחסת אליהם."

פרופסור רווה: "אוקיי. מחלות אף אוזן גרון בילדים זה דבר מאוד נפוץ, אחד מה.. תחום הכי נפוץ ברפואת ילדים בכלל, וכמובן שיש לזה קשר והשלכה בכלל עם התפקוד של הילד ואיכות החיים וכו', ובמיוחד עם ילדים עם לקות שמיעה. אז בוא נתחיל לדבר על כמה דוגמאות.
אז אולי הדוגמה הנפוצה והמיידית ביותר זה נוזלים באוזניים. נוזלים באוזניים… בחלל האוזן באופן טבעי אמור להיות אויר, או גז דמוי אויר. ואחת התופעות הנפוצות שהפיזיולוגיה, היכולת אוורור של האוזן התיכונה, היא לא מספיק טובה בילדים קטנים. נוסף לזה גם הנטייה למחלות ויראליות רבות שהילדים נחשפים בגן ולא בגן, מערכת החיסון שלהם עוד לא מכירה הכל, והאוזן זה חלק ממערכת הנשימה העליונה, אותה המערכת. וכמו שיש הרבה נזלות בילדים, זו גם סיבה להרבה נוזלים באוזניים – אותה המערכת. נוזלים באוזניים, כמעט לכל ילד תהיה איזושהי אפיזודה, איזשהו אירוע של נוזלים באוזניים. וחלק, הרוב המוחלט שלהם חולפים לבד, רוב האירועים חולפים. ברוב המקרים גם לא צריך להתערב בזה.
מה המשמעות של נוזלים באוזניים? המשמעות העיקרית היא השפעה על השמיעה. בחלק מהמקרים זה בא עם דלקות ונדבר על זה לחוד תיכף. לגבי השמיעה, אנחנו שוקלים לטפל אם הנוזלים נמצאים תקופה ממושכת, שזה אנחנו מגדירים  לפחות חודשיים שלושה. וכשיש ירידה בשמיעה משמעותית שמספרית מדברים בבדיקות של, בבדיקות שמיעה על לפחות 25-30 דציבל, זה המינימום, בדרך כלל יותר. וגם מאוד מכוונים את זה לפי התפקוד של הילד. כלומר אם יש ילד שהוא… אני עוד פעם… אני כרגע לא מתייחס לנושא של מכשירי שמיעה עם נוזלים. על זה נדבר בהמשך, אלא על הנוזלים ה"רגילים" במרכאות. אז אם יש ילד שאנחנו יודעים שיש לו איחור שפתי, שיש לו בעיות של אי-שקט והתנהגות ביום, שלפעמים קשור לבעיה של יכולת תקשורת ושמיעה, אנחנו נמהר יותר לטפל בו. לעומת ילד שיכול להיות לו ירידה גדולה יותר בשמיעה, עם עוד פעם מספרים, בבדיקות שמיעה אנחנו מדברים אפילו על 35-40 דציבל, והתפקוד הוא נפלא והשפה טובה ואין שום קשיים אז אנחנו לא נמהר לטפל בזה. אז, כשמגיע ילד עם נוזלים באוזניים אנחנו רוצים לברר כמה זמן יודעים על בעיית שמיעה, ממתי יש בדיקות שמיעה. אם זה משהו טרי אז זה מסתיים בדרך כלל במעקב, מזמנים למעקב עוד איזה תקופה. עוד פעם, תלוי כמה סימפטומים יש. לפעמים יודעים על הנוזלים באוזניים פיזית נבדק רק עכשיו אבל ההורים מתארים שכבר הרבה זמן הוא לא שומע טוב, מגביר טלוויזיה, עצבני במשך היום, משבש שיבושי דיבור, ואז אנחנו נמהר יותר להתייחס לזה."

צביה: "אבל ללא ספק גם אם ה.. גם אם ההורה לא רואה איזשהן השלכות חשובות כדאי כן להגיע לרופא שיראה ויוכל לשאול את השאלות הנכונות."

פרופסור רווה: "בהחלט כן. כלומר נוזלים באוזניים זה סוג בעצם של מחלה שקטה. כלומר הרבה פעמים יש אותם ואף אחד לא יודע עליהם עד שלא בודקים, ובהחלט צריך להתייחס. הרבה פעמים זה נגמר בהתייחסות שלא דורשת טיפול, למעקב. אבל צריך להתייחס. סימפטום נוסף שיכול להיות קשור בנוזלים באוזניים זה בעיה של שיווי משקל, וכל ההתפתחות המוטורית יכולה להיות גם מושפעת. זה לא נפוץ אבל זה אחד הדברים שהם גם איזשהו שיקול בטיפול. הגיל העיקרי של נוזלים באוזניים זה איפהשהו מחצי שנה עד שנה, ועד ארבע חמש. ובמקרים הקלים כאמור אנחנו עושים מעקב ומחכים שזה ייספג לבד, ובמקרים המורכבים יותר הטיפול בנוזלים באוזניים.. אין תרופה שמטפלת בנוזלים באוזניים, למרות שמדי פעם מנסים לתת אנטיביוטיקה, מנסים לתת תרופות נוגדות אלרגיה – אלו לא תרופות שעוזרות לנוזלים באוזניים. אין תרופה שעוזרת לנוזלים באוזניים."

צביה: "זה חדש. אני חושבת שזה מידע חשוב."

פרופסור רווה: "אני חושב שהרבה רופאים חוטאים ברצון לנסות לטפל או ההורים דורשים איזשהו טיפול, אבל נוזלים באוזניים אין להם תרופה, תרופה שלוקחים דרך הפה והיא פותרת את הבעיה, כך שאם המעקב לא עוזר ואם מחליטים על טיפול, אז הטיפול הוא ניתוח מה שנקרא "כפתורים" בשפה עממית או "צינוריות אוורור". כשהניתוח עצמו הוא פשוט, הפעולה היא פשוטה, נעשית בהרדמה כללית. אנחנו מדברים על דיקור, ניקור של עור התוף, שואבים את הנוזלים. אם אנחנו עושים שאיבה בלבד, שזו שאלה שעולה הרבה פעמים על ידי ההורים – למה לא לשאוב במרפאה או בחדר ניתוח? אז במרפאה זה כמובן כואב ולא עושים כאלה דברים במרפאה, ובחדר ניתוח אם אתה שואב ואתה לא שם צינורית שמונעת את הסגירה מחדש, זה נסגר תוך 24 שעות והנוזלים מצטברים חזרה, כי הבעיה היא בפיזיולוגיה, ביכולת של האוזן לאזן את הלחצים והנוזלים מצטברים בחזרה. הצינורית הזו יושבת בנקב הקטן שאנחנו עושים, גודלה מילמיטר וחצי פחות או יותר. לא רואים שום דבר בחוץ. זו תמיד שאלה שהורים שואלים, האם רואים? מרגישים? האם הילד יכול לגעת בזה? אז לא. רחוק מאוד מהאצבעות  של הילד ומלראות את זה. זה מאוד יעיל מבחינת השמיעה. השיפור של השמיעה הוא די ברובו הוא מידיי."

צביה: "מיידי, כאילו מחר בבוקר אם עושים בדיקת שמיעה…"

פרופסור רווה: "יוצא מהניתוח ורוב השמיעה משתפרת מיד. לפעמים אפילו בוכים מזה שהם שומעים פתאום רעש, רגישים לרעש. ויש עוד איזשהו קצת שיפור שבשבועות הראשונים מתרחש. הנוז..הכפתורים, הצינוריות האלו יושבות באוזניים בממוצע של חצי שנה שנה והאוזן… הגוף פולט אותם לבד. עכשיו זה המצב האופטימלי וכמו בכל התערבות יש גם סיכונים מסוימים, יש סיבוכים. הם לא רבים אבל הם קורים. לעיתים רחוקות אבל הם קורים. מה יכול להיות? לפעמים הצינורית לא נפלטת לבד, ואם היא לא נפלטת אנחנו מחכים משהו כמו שנתיים שזה ייצא, ואם זה לא יצא מוציאים את זה, ובשביל זה צריך הרדמה כללית קצרה. לא משהו מסובך אבל עוד איזושהי התערבות קטנה. לפעמים כשהצינוריות נפלטות הנוזלים עלולים לחזור בחזרה. כלומר זה לא סיבוך אבל זה משהו שהפיזיולוגיה עוד לא השתפרה ולפעמים זה דורש… עוד פעם, זה באחוזים בודדים זה קורה, 3-4%. לפעמים כשהצינורית נפלטת הנקב לא נסגר. זה הסיבוך הלא נעים שיש. הוא קורה בסביבות 2% מהילדים.
לא הרבה אבל אם זה קורה, יכולה להיות לזה השפעה מסוימת על השמיעה עד שמטפלים בזה. בדרך כלל זו לא השפעה גדולה וזה יכול לעשות ירידה קלה בשמיעה. וצריך לשמור לא להרטיב את האוזן עד שסוגרים את הנקב הזה או עד שהוא נסגר לבד, שזה לא עושים במיידי, מחכים לזה כמה שנים והרבה פעמים זה נסגר לבד עם הזמן.
ועוד דבר אחד, יש את העניין שגם נעסוק בו כשנדבר על מכשירי שמיעה, זה הנושא של הפרשות באוזניים. ברוב הילדים אין הפרשות תכופות או בעייתיות. יכולה להיות הפרשה פה ושם שהיא מסתדרת לבד, מגיבה או לטיפות או חולפת מעצמה. בחלק מהילדים יכולה להיות הפרשה מציקה, משהו שלא עובר בקלות. מציק להם, משפיע קצת על שמיעה באותו הזמן שיש הפרשה, ויש לזה משמעות כשיש מכשירי שמיעה. אז עוד פעם, אני חושב שנדבר על מכשירי שמיעה בעניינים כאלה אחר כך. אז נזכיר את זה".

צביה: "רציתי לשאול, בהקשר של כפתורים. המון פעמים ההורים של הילדים שלנו, ואני משערת שבצדק, חוששים מלעשות ניתוח כפתורים. תמיד החשיבה היא שגם ככה השמיעה שם לא תקינה- למה לסכן את הילד? מה ההתייחסות שלך במקרה של הילדים שלנו? מתי ברור שאין ברירה אלא ללכת על זה?"

פרופסור רווה: "אוקיי. אז זה נושא מורכב ובהחלט מעורר מחשבה. אני אלך עוד צעד אחד אחורה. כשאני מייעץ להורים, אני כרגע מדבר בלי בעיות רקע של שמיעה, עם נוזלים באוזניים שלא… שמתלבטים מה לעשות, אז אחד הדברים שצריך לדעת שילד לא יודע… קודם כל זה משהו כרוני והדרגתי. זה לא כואב. וילד לא מקטר על זה וקשה לדעת שיש לו בעיה, וההורים צריכים גם לחשוב על העניין שאם הם היו מתעוררים למחרת בבוקר עם אותה ירידה בשמיעה ונוזלים באוזניים שיש לילד, זה היה מאוד מציק להם והם מאוד היו מחפשים פתרון."

צביה: "ברור."

פרופסור רווה:  "אז נכון שיש מחיר להתערבות, והרבה פעמים לא צריך התערבות, אבל צריך גם לזכור את זה. שיש מצד אחד איזושהי התנגדות שהיא סבירה להתערבות שהיא ניתוחית כן? זה לא דברים פשוטים. אבל צריך מתישהו לשים את ההתנגדות הזו בצד ולחשוב על ה-well being, על איכות החיים של הילד, על זה שהוא צריך לשמוע. יש לזה חשיבות לימודית, חברתית וצריך כן להתייחס לזה. עכשיו, בהקשר של נוזלים באוזניים עם רקע של ירידה בשמיעה, אז יש פה כמה זויות שצריך להתייחס אליהן. קודם כל לפעמים יש לנו שאלה אבחנתית האם ילד שיש לו רקע של ירידה בשמיעה ואנחנו בשלב שאנחנו עוד לא יודעים איזה מידה של ירידה בשמיעה יש לו, מה המרכיב ההולכתי, שזה הנוזלים באוזניים בדרך כלל גורמים, ומה המרכיב האמיתי שיש בירידה בשמיעה. כשיש שאלה אבחונית לגבי מידת הירידה בשמיעה ויש נוזלים באוזניים, אז זה אחד הגורמים שכן גורם לנו לטפל ולנסות להוריד את המרכיב ההולכתי ולבודד ולהגיע לאבחנה יותר מדויקת של הירידה בשמיעה במידה ולא מצליחים".

צביה: "אתה מדבר על מקרים של ילד שהפגיעה, אנחנו יודעים מראש, היא בעצב ועליה נוסף המרכיב של הנוזלים."

פרופסור רווה:  "נכון. נכון. אז זה מרכיב אחד. עכשיו כשאנחנו… אם אנחנו יודעים שיש לילד ירידה בשמיעה, הוא משתמש במכשירי שמיעה, ויש לו נוזלים באוזניים, אז אופציה אחת זה לכוון מחדש את המכשירים ולהתגבר על הירידה בשמיעה, שזו אופציה מצוינת. כל עוד זה עובד יפה אז זו אופציה טובה מאוד. אם יש קשיים עם זה ולא מסתדרים עם זה ורוצים כן לשפר את המרכיב ההולכתי, אז זו אפשרות. אבל אנחנו יודעים כשיש צינוריות אוורור, כפתורים באוזניים, אם יש הפרשות, זה משהו שמאוד מפריע לשימוש במכשירי השמיעה. זו ההתנגדות העיקרית אם לעשות ניתוח כפתורים כשיש נוזלים בילד עם לקות שמיעה. וזה באמת אחד הדברים שאנחנו לא ממהרים להמליץ על צינוריות אוורור במקרה של שימוש במכשירי שמיעה. האוזן… זה לא רק זה שכשיש הפרשות זה מפריע למכשיר. האוזנייה, אם היא אוטמת, היא גורמת ליותר דלקות."

צביה: אוקיי.

פרופסור רווה: "בעיקר אם יש הפרשות ויש אוזנייה, זה עושה גירוי לתעלה ויכול לגרום לדלקת משנית בתעלה. כלומר מבחינתנו אנחנו שמחים לא לעשות ניתוח כפתורים ברגע שיש נוזלים באוזניים בילד שמשתמש במכשיר שמיעה."

צביה: "אוקיי."

פרופסור רווה:  "עוד זווית של זה, זה מה קורה כשילד שיש לו לדוגמא ליקוי שמיעה ניכר באוזן אחת, אפילו שהוא לא יכול  להיעזר במכשיר שמיעה, ויש לו נוזלים באוזן התקינה שלו. זו שאלה גם כן מאוד מאתגרת. פה אין לנו בעיה של שימוש במכשיר שמיעה באוזן עם הנוזלים. אבל יש לנו אוזן יחידה ששומעת שאנחנו לא רוצים לקחת סיכון מסוים. אז זה נושא שנוי במחלוקת, שמצד אחד אתה לא רוצה להתערב כירורגית ועלול לעשות נזק, ומצד שני אם לילד יש באוזן הטובה שלו ירידה בשמיעה לא מינימאלית, אתה בניתוח יחסית פשוט מאוד, מאוד יכול לעזור לו. וגם כן הנזק שנגרם שהוא באחוזים בודדים, שיכול להישאר נקב, זה לא משהו מסובך מדי לסגור את זה, אבל זה מאוד מעורר סימני שאלה. ובמצבים כאלה ובכלל בכל המצבים שתיארתי, אנחנו מאוד משתדלים לתת הסבר להורים שתהיה מודעות, שותפות מלאה. בסופו של דבר ההחלטה היא של ההורים. אנחנו נותנים להם את ההמלצה והם צריכים להבין, ובמיוחד בדקויות האלה ההחלטה הסופית היא צריכה להיות מושכלת של ההורים".

צביה: "שאנחנו יכולים להסכים על זה שענייני נוזלים זה באמת דבר מורכב ושווה לחשוב עם רופא"

פרופסור רווה: "מורכב ונפוץ מאוד גם."

צביה: "אוקיי."

פרופסור רווה: "אבל צריך לזכור גם שנוזלים זה דבר שהוא גם חולף עם הגיל, והצרה הזאת של נוזלים היא בדרך כלל עם הגיל משתפרת. רוב הילדים עד גיל 4-5 והרבה פעמים גם קודם זה חולף. אז צריך לזכור את העניין הזה גם. עוד הערה אחת בעניין. שנוזלים באוזניים… בחלק מהילדים הקצת יותר גדולים, בדרך כלל זה לא מגיע בגיל שנתיים- שלוש. יכול להיות שינויים מבניים בעור התוף. מה שאנחנו קוראים "עור התוף שקוע", או "עור התוף בתמת". שזה המצבים הכבדים יותר, הקשים יותר של בעיה בתפקוד הפיזיולוגי, ואלה כן מצבים שיכולים לדבר על זה בהמשך בסיטואציות של המחלות הכרוניות יותר של האוזניים. אבל אלה מצבים שכן מכוונים אותנו להתערב עם ניתוח כפתורים. כי הנזק שנגרם משקיעה של עור התוף הוא עם פוטנציאל גבוה יחסית לניתוח כפתורים."

צביה: "אוקיי."

כרמל: "יש ילדים אצלנו שברגע שיש להם נוזלים באוזניים, הם לא רוצים להרכיב את מכשירי השמיעה שלהם. הם אומרים שזה כואב להם."

פרופסור רווה: "כן."

כרמל: "אז אתה מכיר מצבים כאלה?"

פרופסור רווה: "תראי, יש מצבים גבוליים של נוזלים באוזניים של בעיה באוורור שהיא בדרך כלל לא מלאה, שעל גבול הנוזלים, שאז יש רגישות לרעשים באוזניים. זה משהו שיש לפעמים בהצטננות, יש את זה לפעמים. גם למבוגרים שבשלב… יש השפעה על התפקוד של האוזן התיכונה וזה גורם לאיזה אי-סבילות לרעש. יכול להיות מצבים כאלה. כשיש נוזלים כרוניים, אני לא מכיר את זה שזה… חוץ מזה שזה משפיע על איכות השמיעה באותו הרגע, אבל נוזלים כשלעצמם בדרך כלל לא גורמים לכאבים. לפעמים איזו אי-נוחות קלה מסוימת. זה כן יכול להיות."

צביה: "יכול להיות שזו באמת אי-נוחות שהילד מתרגם אותה לכאב."

כרמל: "כן."

צביה: "אוקיי."

פרופסור רווה: "אוקיי. אז מחלה נוספת שהיא מאוד הולכת עם נוזלים באוזניים זה שקד שלישי, או מה שנקרא "פוליפים" בילדים בשפה עממית, או בשפה רפואית מקצועית "אדנואיד". שקד שלישי יושב באזור הלוע האפי, הגרון העליון, מאחורי האף, לא רואים אותו בבדיקה רגילה. הוא דומה לשקדים, כמו.. אותה מערכת של שקדים, חלק ממערכת החיסון. נפוץ מאוד שהוא גדל בילדים בשנים הראשונות לחיים החל מחצי שנה-שנה, ועד 3-4 זה השיא של הגדילה. הוא רקמה טבעית שאמורה להיות באזור הזה ולתפקד. והקשר שלו, הבעייתיות שלו נהיית כשהוא גדל יותר מדי והוא חוסם את הפתח האחורי של האף. כשהוא חוסם את הפתח האחורי של האף הוא גורם לנשימת פה. הוא גורם יותר לנזלות. אזורים שהם חסומים בגוף נוטים להזדהם. ואז הנזלת מזדהמת, זה נהיה נזלת מוגלתית, הילדים הזבי חוטם כן? עם הנזלת הכרונית."

צביה: "והפה הפתוח, הילדים שאנחנו רואים עם הפה פתוח והלשון.. אוקיי."

פרופסור רווה: "כן בדיוק. אלה. אז אלה ילדים שיש להם בדרך כלל שקד שלישי מוגדל. פוליפים באף. המשמעות של זה – נזלת רבה, נשימת פה, נחירות בלילה. כי הנשימה שלהם… זה בלילה ולא ביום. כשהכל בתמת והמעברים מוצרים ואז הם פשוט עושים במצבים קיצוניים הפסקות נשימה, ובמצבים קלים יותר יש מאמץ, הם צריכים להפעיל הרבה יותר מאמץ כדי לנשום כי המערכת מוצרת. אלה… השקד שלישי שמוגדל נפוץ מאוד בילדים, וגם פה הרבה פעמים זה חולף עם הגיל. גם עם הגדילה, גם עם פחות זיהומים ויראליים של מערכת הנשימה שפחות מגדילים את כל המערכת החיסונית, אז זה גם שקדים וגם השקד השלישי עם הגיל משתפרים. מתי אנחנו מחליטים לטפל? כשהסימפטומים ניכרים. הסימפטומים הניכרים יותר זה קשיי נשימה חסימתיים – נחירות, הפסקות נשימה. אלה מצבים שלפעמים לא מגיע מספיק אויר חמצן בדם. זה עומס על הלב ועל הריאות, יכול להיות במצבים קיצוניים. יש ילדים שלא גדלים טוב, גם בגלל שהם מוציאים הרבה יותר אנרגיה על הנשימה ממה שהם צריכים להוציא על גדילה. הנזלת הכרונית זה איזשהו סוג של זיהום כרוני, החוסר חוש טעם וריח לפעמים. הקואורדינציה של האכילה תוך כדי..עם אף חסום מקשה עליהם, וההורמון גדילה מופרש בלילה וכשהשינה מקוטעת וחסומה… אנחנו יודעים מהרבה מחקרים שמראים ששיש הפרעה בהפרשה של הורמון גדילה".

צביה: "וואו. בקיצור תקשיבו איך הילדים שלכם ישנים בלילה."

פרופסור רווה: "כן, אז השינה היא דבר חשוב. אפשר להסתכל על הילד בלילה כשהוא ישן כמה דקות ולראות אם יש קשיי נשימה חסימתיים כאלה – נחירות. לא מדובר על חרחור קל וקצת נטייה לנזלת, אלא מדובר על סימפטומים ניכרים, אפשר לראות מאמץ של הבית חזה, של הבטן, של השרירים. כלומר אם יש איזשהו חשד, באים לרופא א.א.ג, מקבלים הסברים איך הדברים נראים, נבדקים ורואים אם יש בעיה. אפשר גם להסריט סרטון בטלפון קצר ולהראות את קשיי הנשימה. במצבים של ספק שולחים ילדים למעבדת שינה כדי להעריך את זה. עכשיו מה הקשר עם השמיעה? השקד שלישי יושב בלוע האפי, בסדר? יש תעלות שנקראות חצוצרה. יש עוד מקומות בגוף עם חצוצרה, אני מתכוון לחצוצרה שמקשרת בין הלוע האפי לאוזניים. והיא זאת… אחד המרכיבים העיקריים באחריות על האוורור של האוזניים. כלומר כשיש בעיה של נוזלים באוזניים, אחת הסיבות העיקריות זה חוסר תפקוד של החצוצרה. והחצוצרה יושבת… הפתח שלה הוא בלוע האפי איפה שהשקד השלישי יושב. ושקד שלישי שמוגדל ועם נטייה לנזלת ולזיהום משפיע על האוורור של האוזניים וזו אחת הסיבות לנוזלים באוזניים.
אז כשאנחנו מטפלים, אם מגיעים לניתוח כפתורים אנחנו מבררים, אם יש תלונות גם חסימתיות כאלה של שקד שלישי, נזלת כרונית, נשימת פה, נחירות בלילה. ובמקרים כאלה אנחנו ממליצים גם לעשות באותה הפעולה לעשות הוצאה של השקד השלישי שזה יחסית דבר, ניתוח קל יחסית. לא מסובך, לא כואב, עם מעט מאוד סיבוכים, יש איזה סיבוך יחסית נדיר של חצי אחוז של דימומים.. שיכול להיות בשבוע שלאחר הניתוח, עשרה ימים. ואם כן באים להשגחה, בדרך כלל זה נגמר בהשגחה, לפעמים צריך עוד פעם לטפל בדימום. אז יחסית משהו פשוט שיכול מאוד לשפר את איכות החיים ואת הבריאות. גם בהקשר של השמיעה ובהחלט גם בלי קשר לשמיעה. ועוד הערה אחת בעניין הזה, שכמו שאמרתן – נשימת פה. יש השפעה על נשימת פה ממושכת לאורך שנים על מבנה הפנים, על שלד הפנים."

צביה:" אוקיי. חשוב."

פרופסור רווה:  "ולכן חשוב גם… המעבר לנשימת אף זה אחד השיקולים שצריך לטפל בהם… עוד פעם, לא כל ילד שקצת נושם דרך הפה בן שנתיים מיד צריך לרוץ לנתח, כי הדברים גם מסתדרים, צריך לראות את כל התמונה המלאה. אבל זה בהחלט אחד השיקולים בלטפל בדבר."

צביה: "אוקיי."

פרופסור רווה: "בשקד שלישי ובנזלת יש.. אפשר לנסות טיפול תרופתי. בדרך כלל זה תרסיסים אפיים שמכילים סטרואידים שנספגים רק בריריות האף ואין לזה השפעה על הגוף, השפעה סיסטמית. זה עוזר בחלק מהמקרים אז זה בהחלט לגיטימי לנסות את הטיפולים האלה לפני שחושבים על התערבות ניתוחית."

מיכל: "ואמרת שזה יכול לחלוף עם הגיל באופן טבעי ועם הגדילה. עד איזה גיל אתה מצפה שזה..?"

פרופסור רווה: "עיקר הספיגה היא עד גיל חמש שש. בדרך כלל אם זה לא משתפר עד אז או אם הסימפטומים ניכרים יותר קודם, אנחנו ממליצים לטפל קודם. תלוי בסימפטומים…"

מיכל: "כלומר בכל מקרה להגיע אליכם למעקב ו.."

פרופסור רווה:  "נכון, כן.."

צביה: "אוקיי. אני חושבת שאי אפשר לדבר על מחלות נפוצות בלי לדבר על דלקות חוזרות, אצל הילדים שלנו."

פרופסור רווה: כן, כן. אז דלקות אוזניים מתחילות בילדים.. השיא, השכיחות זה בין גיל חצי שנה לגיל לשלוש ארבע זה הנפוץ. כמעט כל ילד יש לו איזו אפיזודה של דלקת אוזניים. דלקות אוזניים זה דבר נפוץ שברוב המקרים עובר לבד, ובחלק גדול מהמקרים לא דורש התערבות טיפולית. כלומר ילד שמגיע עם דלקת אוזניים שאין לו חום משמעותי ושאין לו כאב משמעותי לא חייב לקבל טיפול אנטיביוטי אלא אם הוא בקבוצת סיכון, או בגיל צעיר מאוד. אבל רוב אוכלוסיית הילדים במצבים כאלה לא מחויב לתת טיפול אנטיביוטי. לפעמים נוהגים רופאי הילדים, אנחנו נוהגים לפעמים במצבים כאלה לתת מרשם לאופציה שאם יפתח חום, כאבים, אי שקט, ואז להתחיל טיפול. אז הדלקות הבודדות פה ושם, לא צריך להתרגש מזה יותר מדי, זה דבר נפוץ. אנחנו מתחילים יותר להיות מוטרדים, ההורים מתחילים להיות מוטרדים יותר כשיש דלקות חוזרות. כשאנחנו מדברים על דלקות חוזרות אנחנו מדברים על דלקת פעם בחודש חודשיים. אז זה נהיה משהו מטריד. דלקות חוזרות בתדירות של פעם בחודש חודשיים, כלומר שיש משהו כמו ארבע חמש דלקות בחצי שנה, זה משהו שהוא דורש התייחסות. ודלקות אוזניים, אין הרבה הבדל בין דלקות עם הפרשה שיוצאת דרך האוזן לבין דלקת ללא הפרשה.

צביה: "אוקיי."

פרופסור רווה: "יש יתרון מסוים בדלקת שכן ההפרשה יוצאת החוצה, שזה בדרך כלל מקל על הילד, על החום. פחות כאבים."

צביה: "מקל על הכאב.".

פרופסור רווה: "בגדול זה אותו סוג דלקות. כשהדלקות חוזרות יש לנו 3 אפשרויות: אפשרות אחת, להמשיך כל פעם שיש דלקת לטפל כשצריך. אם אנחנו רוצים למנוע דלקות, יש לנו אפשרות לתת טיפול מונע אנטיביוטי שהוא שנוי במחלוקת, לא כל רופאי הילדים ממליצים על זה. מניסיוני, במצבים המאוד מיוחדים שהדלקות מטרידות בתדירות גבוהה, אנחנו נותנים חצי מהמינון המלא, בדרך כלל זה מוקסיפן או ריספרים, אלו התרופות הנפוצות.  שזה תרופות אנטיביוטיות יחסית פשוטות, בלי הרבה תופעות לוואי. כשנותנים טיפול מונע אנחנו נותנים את זה, זה משתנה מילד לילד בגיל, בתדירות הקודמת, בכל מיני שיקולים. אבל איפשהו בסביבות החודשיים שלושה נותנים פעם ביום טיפול אנטיביוטי למנוע את הדלקות. יעיל ברוב המקרים."

צביה: "אוקיי."

פרופסור רווה: "גישה אחרת, היא ניתוח כפתורים."

צביה: "במקרה של דלקות."

פרופסור רווה: "כן, במקרה של דלקות. גישה מקובלת מאוד. שתי הגישות יעילות, זה הרבה עניין של דעה והעדפות של הרופא המטפל והרצון של ההורים, מה הם, איזה דרך הם מעדיפים, בהנחה שמציעים להם את שתי האפשרויות. ניתוח כפתורים הוא יעיל למטרה הזו, גם פה לפעמים יש קצת נטייה להפרשות, קצת יותר בילדים שיש להם דלקות חוזרות בהשוואה לילדים שרק שיש להם נוזלים באוזניים.
תוספת חשובה בנושא של דלקות אוזניים חוזרות שעולה הרבה פעמים, זה החשש שהוא אצל כל ההורים ואולי בטח יותר אצל הורים לילדים עם איזשהו רקע של לקות שמיעה, זה הסיכון שדלקות אוזניים חוזרות, מה התוצאות, אם יש שיירים לדלקות האלה. אז אמנם עלול להיות. חלק מהדלקות לא לא עוברות. יש ילדים שיש להם יותר דברים מאוחרים. אבל זה לא המקרה ברוב המוחלט של הילדים. דלקות אוזניים נפוצות מאוד בילדים ו-98% מהן לא נגמרות עם תוצרים, עם סיבוכים לתקופה..לשנים ארוכות. כך שזה מסר חשוב מאוד להורים, לדעת שזו צרה חולפת. צרה באותו זמן שדורשת טיפול, יכול להיות מאוד מטרידה ומציקה כשיש דלקות חוזרות, במיוחד אם יש גם ענייני שמיעה שצריך לטפל בהם. אבל בדרך כלל הדברים האלה חולפים עם הגיל. וברוב הדלקות החוזרות האינטנסיביות בדרך כלל סביב שנתיים וחצי-שלוש התדירות פוחתת. ובשלוש-ארבע בדרך כלל זה חולף."

כרמל: "גם כאן, יש לך התייחסות שונה כשמדובר בילדים עם לקות שמיעה?"

פרופסור רווה: "תראו, באופן כללי כן. אנחנו הרבה יותר זהירים ורגישים כשלילד יש לקות שמיעה. אז נהיה יותר "קלים על ההדק" במירכאות בלתת אנטיביוטיקה, לטפל. לא לתת לגורל ולמזל להנחות. אם ילד לקראת ניתוח שתל, או ילד נעזר עם מכשיר שמיעה ויש לו נטייה להפרשות. אז אנחנו נשקול לתת טיפול אנטיביוטי מונע. כלומר בהחלט נהיה קצת יותר מהירים לטפל בילדים, או לפחות לתת הסבר להורים, גם יותר מפורט לאור הרקע והחששות שיש להם, עם כל המשמעות של זה. לשתף אותם מאוד, כמו שתמיד משתדלים לשתף הורים, אבל הורים עם לקות שמיעה כנראה קצת יותר מהורים ללא רקע של אוזניים".

מיכל: "טוב, אנחנו נחתום את הפרק בנושא הזה של דלקות ונוזלים ומחלות אוזניים, ואנחנו ניפגש תיכף בפרק הבא בעוד נושאים איתך. תודה רבה בינתיים."

פרופסור רווה: תודה רבה. בשמחה."

 

פודקאסט 4 חלק ב' – שתל שבלול

תקציר:
שיחה עם פרופ' אייל רווה, מנהל יחידת אא"ג ילדים והמרכז לשתלים בבית חולים שניידר, על אחד מפלאי הטכנולוגיה בעשורים האחרונים – שתל השבלול. פרופ' רווה סיפר על חשיבות האיתור והשיקום המוקדם, על הבדיקות הקודמות לניתוח וההכנה לקראת הניתוח, ועל חשיבות שיתוף הפעולה בין ההורים ואנשי המקצוע השונים בתהליך השיקומי. שוחחנו רבות גם על יתרונות השמיעה הדו אוזנית ועל שתל חד צידי אצל ילדים.
פרק מומלץ במיוחד להורים העומדים בפני קבלת החלטות ולהורים בראשית התהליך.

תמלול

מיכל: "אנחנו חוזרות לעוד פרק עם פרופסור אייל רווה, מנהל יחידת אף אוזן גרון ילדים והמרכז לשתלים בשניידר. תודה שהמשכת איתנו."

צביה: "אז אני חושבת ששתלים זה משהו ש, אחד ההישגים בעיניי היותר גדולים של הרפואה, של הטכנולוגיה, ובוודאי ברפואת אף אוזן גרון בהקשר של הילדים שלנו. אני חושבת שבאמת יש מקום לדבר על כל הדבר הגדול הזה, של שתלים. אז אנחנו נשמח אם תתייחס באמת גם להיבטים הרפואיים של התחום הזה, גם לנושא הזה של שיתוף הפעולה והציפיות של ההורים מהשתלים. המעורבות של אנשי המקצוע."

פרופסור רווה: "שלום לכולם, אכן שתל כוכלארי זה אחד הניסים הטכנולוגיים שקרו לרפואה המודרנית ב-20-30 שנה האחרונות. אין לזה מקביל בתחום עצבי אחר, למיטב ידיעתי. הטכנולוגיה מדהימה, התועלת של זה פנטסטית, מה שזה עשה לאוכלוסיית ילדים לקויי השמיעה היא מדהימה. אממ… אפשר לדבר על זה הרבה מאוד. אולי נתחיל בצורך להגיע לאבחנה מדויקת".

צביה: "אוקיי."

פרופסור רווה: "שהיום יש לנו את ה..גם את היכולת להגיע לאבחון סביב הלידה, לאחר הלידה, שזה גם תודות לטכנולוגיות שהן כבר חלק יום-יומי, הסיקור תינוקות".

צביה: "שאני חושבת שמדינתנו הקטנה, בהחלט יש לה מקום של כבוד בתחום".

פרופסור רווה: "כן בהחלט, זה נהיה שגרה כבר שנים לא מעטות. גם בהרבה מקומות בעולם, מאפשר את הזיהוי המוקדם. למדנו ב-20-30 שנה האחרונות שהדבר הכי הכי חשוב להצלחה זה זיהוי מקודם, אבחון, התחלת טיפול בגיל צעיר, אם זה עם מכשירי שמיעה במקרים הקלים יותר ואם זה שתל במקרים שזה לא מספיק עוזר המכשירים. אז בהחלט כל התהליך של האבחון הוא שילוב, כל הטיפול בשתל ובכלל והאבחון, הוא שילוב של מגוון מקצועות שהעיקריים בהם זה קלינאי התקשורת, ורופאי אף אוזן גרון שעוסקים בתחום. המקומות המשקמים כמו מיחא, המקומות באוכלוסייה הדתית. אין ספק שהעבודה המשותפת של הערכות שמיעה, בדיקות שמיעה האובייקטיביות שיש בגילאים הצעירים, הבדיקת Bera (ABR); הבדיקות ההדים כוכלאריים והבדיקות ההתנהגותיות מהגילאים שאפשר לעשות אותן במקומות המיומנים מאוד כמו מיחא והמקבילים באוכלוסייה הדתית-חרדית, הן הבסיס. צריך לראות את מבנה האוזן. צריך לעשות הערכה הדמייתית , לראות שאין מחלות של האוזן התיכונה. צריך להסביר להורים, ללוות אותם, לעזור להם להתמודד עם כל כך הרבה מה שיש לדעת בתחום, ללוות אותם, לעזור בשיקום. עולם ומלואו של עבודה משותפת וחשובה, וחשוב הליווי הרגשי. וחשוב מאוד שזה ייעשה בצורה טובה ותוך שיתוף פעולה.
מה מבחינת התפקיד של בתי החולים, הרופאים? מבחינת רופאי אף אוזן גרון שעוסקים בתחום, אנחנו רוצים לראות את סוג הירידה בשמיעה. את מידת הירידה בשמיעה, מידת החומרה. כלומר, כל ילד עם ליקוי שמיעה, אנחנו רוצים לראות שמבנה האוזן התיכונה נראה תקין (שזה אנחנו רואים במרפאה בעזרת המיקרוספקופ המרפאתי שאנחנו מסתכלים באוזן), לראות אם יש בעיות רפואיות נוספות, לפעמים יש ילד עם תסמונת, לפעמים יש בעיות רפואיות אחרות שכן קשורות או לא קשורות. יש דברים שאנחנו מפנים לעשות בדיקות כמו בדיקות עיניים, בדיקות של מערכת השתן, EKG, וכמה דברים שיכולים להיות קשורים, בדרך כלל אין בעיות נוספות, אבל בחלק מהמקרים כן ואנחנו עושים screening, מפנים ל-Screening, אנחנו שולחים להדמיה, בדרך כלל ל-MRI כדי לראות את מבנה האוזן הפנימית, איכות עצב השמיעה במקרים של לקויות חמורות ועמוקות, ולראות שאין דלקות אוזניים ולראות שהתינוק, הילד, נמצא במקום משקם ונעשה כל מה שצריך מבחינת ההערכות השמיעה ושיקום עם מכשירי שמיעה. זה ההתחלה של התהליך, שיש ליווי של ההורים, ושהדברים נעשים בקצב הנכון כדי שאנחנו נגיע… אם אנחנו מדברים על ליקוי שמיעה חמור או עמוק שמכשירי שמיעה לא מסייעים. ותמיד תמיד צריך להדגיש, עושים התנסות ראשונית וליווי לפחות של חודשים בודדים עם מכשירי שמיעה. הערכה עם מכשירי שמיעה, לראות עם מפיקים תועלת משמעותית. ואם מפיקים תועלת משמעותית, אז אין סיבה ללכת לשתל. זה מסר שחשוב מאוד להעביר."

צביה: "חשוב מאוד".

פרופסור רווה: "השתל נועד ללקויות ברמת חומרה שמכשירי שמיעה קונבנציונליים לא יכולים לעזור. אז במקרים שהגענו למסקנה שהילד הוא… הפתרון הוא שתל, גם צריך לקבל החלטה אם זה בשתי האוזניים או לא. אם יש תועלת באוזן אחת ממכשיר שמיעה, אפשר בהחלט להשתיל רק את האוזן הבעייתית יותר, עם הליקוי החמור יותר, ואז צריך… הורים צריכים לקבל החלטה לסוג השתל. לקבל… להיפגש עם החברות, לשמוע מהורים אחרים. אם יש בעיות של נוזלים באוזניים או דלקות אנחנו מתייחסים לזה. ואנחנו מאוד משתדלים להגיע לפעולה של הניתוח עצמו איפשהו לפני גיל שנה. היום יורדים די כשגרה ל-9-10 חודשים, עם הכל מוכן מבחינה אבחנתית ואין בעיות רפואיות נלוות שדורשות טיפול משמעותי, וההורים מוכנים ורוצים, יורדים גם לגיל 8 חודשים. אלה הגילאים הרצויים, אנחנו כבר הרבה שנים יודעים שהמרכיב הכי חשוב בהצלחה, הראשון זה השתלה בגיל כמה שיותר צעיר – המוח בשלב ההתפתחותי המאוד מהיר שלו, וככל שנותנים לו את הגרייה השמיעתית בגיל מוקדם יותר, יש יותר יכולות עיבוד; יותר יכולות עיבוד מרכזי של הצליל; של שמיעה משתי האוזניים. הדברים האלה מאוד מאוד חשובים להצלחה."

צביה: "זו ראיה מאוד חשובה מה שאתה אומר כרגע, כי הרבה פעמים אנחנו שומעות הורים שבהקשר הזה אומרים "הטכנולוגיה כל הזמן משתנה ומשתפרת, אולי כדאי שאני אחכה שהילד שלי…" זה קורה בעיקר עם הילדים היותר גדולים שאנחנו רואות אותם, כי לגבי תינוק שרק נולד השאלה היא פחות על השולחן. אבל, מה היית אומר להורים בראייה הזו?."

פרופסור רווה: "אז בהקשר של הגורם הכי חשוב בהצלחה – הוא גיל צעיר של השתלה. ובהקשר של שינויים טכנולוגיים שהם לא קורים מהיום למחר, ושחלק גדול מהשינויים הטכנולוגיים הם ברמה של תוכנה שאפשר לשדרג את השתל שהושתל, ההמלצה היא חד משמעית וגורפת על ידי כל הגורמים המקצועיים, גם על ידי הרופאים שעוסקים בזה, גם על ידי קלינאיות תקשורת – לא להמתין. לתת את השמיעה בהקדם האפשרי לשתי האוזניים שתהיה שמיעה יעילה וטובה לשתי האוזניים."

צביה: "אוקיי. שתל הוא מכשיר שמיעה מאוד משוכלל, אבל הוא גם לא הוקוס פוקוס."

פרופסור רווה: "נכון."

צביה: "ובהקשר הזה הייתי שמחה אם היית מתייחס למה נדרש מבחינת הציפיות והמוכנות של ההורים לקראת תהליך כזה."

פרופסור רווה: "אוקיי. אז פה, אם הזכרתי את הנושא של גיל צעיר של השתלה כגורם דומיננטי בתועלת, אז כמובן שלילד, ליכולות של הילד, ולמשפחה, להורים, יש את התפקיד הבא בתור, אולי המקביל בהצלחה. זה נכון לשתל וזה נכון גם למכשירי שמיעה. החשיפה שמיעתית, התהליך שיקום המוסדר, הטיפול בציוד, הקשר במקרה של שתל גם עם המקום, הבית חולים, המרכז המשתיל, ובמקרה של מכשירי שמיעה – עם הגורמים שמטפלים במכשירי שמיעה ועם הגורמים המשקמים, המערכת החינוכית הרלוונטית, הוא… אין מילים כמה להדגיש את החשיבות של זה. אפשר לעשות פלאים עם ילד אם משקיעים בו את כל מה שצריך; אם מטפלים בציוד איך שצריך; אם המערכת ה… אם נמצאים בקשר הולם עם מערכת החינוכית; אם ערים לתקלות; אם מסבירים לכל מי שצריך במערכת החינוכית, המערכת המשקמת ניואנסים של תפקוד עם הילד; ולחלופין גם מסבירים איך צריך לטפל במקומות כמו במערכת החינוכית. אם יש חוסר מודעות לשתל, מה צריכים לעשות עם זה. כל הדברים האלה הם קריטיים מאוד בהצלחה עם שתל. דבר שכל מי שעובד בתחום מאוד מאוד רואה את ההבדלים האלה בין מי שעושה את כל מה שצריך ועושה את כל מה שצריך בזמן, מבחינת התוצאה."

צביה: "אוקיי. זאת אומרת שהשתלה מוצלחת לא מסתיימת ברגע שהניתוח נגמר ועבר בשלום, אלא בעצם מחכה עוד תקופת שיקום מאוד ארוכה."

פרופסור רווה: "בהחלט, בהחלט. כלומר, הניתוח הוא שלב אחד. מפחיד, מלחיץ, משמעותי. אבל העבודה השוטפת לפני הניתוח והעבודה השוטפת אחרי הניתוח – לבוא למיפויים; להיות במעקב רפואי אחת לכמה זמן, שהוא לא צריך להיות תכוף. אם יש איזושהי בעיה, איזו רגישות מקומית, אודם, כאב, דברים חריגים, בהחלט לבוא מעבר לביקורים המתוכננים. להיות קשובים לילד, לשתף את המערכת הרפואית, את הקלינאיות תקשורת

צביה: "חשוב מאוד."

פרופסור רווה: "מאוד חשוב."

צביה: "אוקיי. אני חושבת שכשמדברים על שתלים, אז אי אפשר להתעלם מהנושא החם הבא בתחום הזה, זה כל הנושא של ההשתלה החד צידית בילדים. תחום באמת… שאפשר לדבר עליו אני מניחה שבוע שלם, אבל במסגרת הזמן שיש לנו אני אשמח שתתייחס גם אליו."

פרופסור רווה: "אוקיי. אז אולי לפני זה אני אדגיש עוד כמה נקודות. קודם כל כשיש אוזן אחת שומעת יותר טוב, יש בהחלט הגיון חשיבות להשתמש במכשיר שמיעה כל עוד יש תועלת משמעותית, וצריך בהחלט לשמוע מהמקום המשקם האם קיימת יכולת כזו, ואז לנצל אותה. זה ענין אחד. בעניין של הגיל שדיברנו. אז יש… צריך להזכיר גם את הירידות שמיעה הפרוגרסיביות. כלומר ילדים שנולדים עם שמיעה טובה או ליקוי קל שמוחמר עם הזמן, ושמה בהחלט… אנחנו לא מדברים על השתלה בגיל שנה. אנחנו מדברים על השתלה כשיש אינדיקציה להשתלה. זאת אומרת, כשהגענו לשלב שמכשירי השמיעה לא עוזרים מספיק, אז אנחנו מדברים על השתלה. ואז ההשתלה היא בכל גיל, כמו גם עם מבוגרים, שפיתחו ליקוי שמיעה. במצבים האלה התוצאות, אם לא מחכים יותר מדי שנים מההתדרדרות בשמיעה עד לטיפול ההולם, התוצאות הן מצוינות גם כן. אז זה גם נקודה מאוד חשובה
אז לנושא של שתל ללקות שמיעה חד צידית, נושא שעלה לכותרות בשנים האחרונות בעולם ובארץ. נזכיר שבהיסטוריה של הלקויות שמיעה, בעבר הרחוק כשהיה ילד או מבוגר עם לקות שמיעה חד צידית, זה לא היה משהו מעורר התייחסות. אפשר היה להסתדר. הסתדרו מספיק טוב לדעת רבים, זה מה שהיה. לא היו מכשירי שמיעה מספיק טובים, לא היו שתלים, וזה המצב שהיה. לא הייתה סקירת ילודים. גילו הרבה פעמים בגיל בית ספר פתאום שהילד לא שומע באוזן אחת. אז בעשר-עשרים שנה האחרונות עולה קצת יותר המודעות לבעייתיות עם שמיעה באוזן אחת, עלתה בלי קשר לשתל. צורך בשיקום של האוזן השנייה. כשיש אוזן אחת תקינה, ברור לכולם, יש המון מחקרים בעניין, אנחנו יודעים שיש יותר קשיים בלימודים, יותר איחור שפתי, יותר שיבושים, יותר בעיות קשב, ריכוז, בעיות למידה לילד שיש לו רק אוזן אחת מתפקדת. הדברים האלה הם לא תמיד טריוויאליים, לשים מכשיר שמיעה, כשהילד מתפקד לא רע. זה נושא לא טריוויאלי להתמודד עם מכשיר שמיעה, הסטיגמה המסוימת עם זה. אז בלי קשר לשתל אנחנו מדברים פה על מצב שהוא גם לא טריוויאלי לטפל, גם כשיש ליקוי שמיעה ברמה קלה-בינונית או חמורה שמכשיר שמיעה יכול לעזור, זה נושא שלא תמיד מקבל מענה מלא בגלל מודעות בציבור, בציבור הרפואי, בציבור הרחב, והמרכיב של הסטיגמה בעניין. והרבה פעמים מתי מגלים את זה, ילד בגיל ההתבגרות… כל הנושאים האלה גם מאוד לא פשוט הנושא של מכשיר שמיעה כשאוזן אחת תקינה לגמרי. זה גם נושא שרובנו מאוד מאמינים בו ומשתדלים לשכנע את ההורים. זה הרקע.
בנושא של שתל, אז שתל מסורתית הוא לחירשות מלאה ודו-צדדית וגם הנושא של שתל לשתי האוזניים הוא גם דבר שקיים כ-15 שנה בערך, משהו כזה. לפני זה השתל היה אז חדש, היה יקר, היה עם סיבוכים, היה מפחיד, והתייחסו לשתל לאוזן אחת בלבד. עם השנים… זה התחיל ברקע של מבוגרים שאיבדו שמיעה באוזן אחת, והיה להם טנטון מטריד, וזה עלה כמחשבה לנסות לטפל בטנטון, לתת להם שמיעה באוזן הלקויה."

צביה: "טנטון זה אותו מצב שיש צפצופים כל הזמן באוזן."

פרופסור רווה: "צפצופים כן, באוזן אחת. ואז התחילו בערך לפני כ-10-12 שנה התחילו להשתיל מבוגרים שאיבדו שמיעה באוזן אחת שהאוזן השנייה טובה, והיה להם טנטון, היה להם רעש מטריד שהם שמעו באופן קבוע באוזן הלקויה. וראו כי טוב. ראו שזה גם עוזר לרעש אבל גם עוזר להם לתפקד. כי אנחנו צריכים בשתי האוזניים לתפקד בתנאי רעש, כשיש רעש רקע, שמיעה דו-אוזנית, בשתי האוזניים עוזרת לנו לבודד את המידע מהרעש רקע, שזה המצב היום-יומי, בטח אצל ילדים בבית ספר."

צביה: "במערכת החינוך בכלל."

פרופסור רווה: כן. במערכת החינוך, בחיים החברתיים היום-יומיים, במדינתנו הרועשת…"

צביה צוחקת

פרופסור רווה: "אז זה היום יום שלנו. וגם למבוגרים. בעבודה, בישיבות, בארוחות, באירועים חברתיים. אנחנו צריכים שתי אוזניים כדי לבודד את האינפורמציה מהרעש רקע. אנחנו צריכים שתי אוזניים כדי להתמצא מאיפה בא מקור הקול, כדי להתמצא מאיפה הרכב מגיע כשאנחנו חוצים את הכביש, לכוון את הראש לכיוון מקור הקול. אנחנו צריכים שתי אוזניים כדי פחות להתאמץ לשמוע, פחות להתעייף, להרגיש בנוחיות יותר. ובעקבות זה עלה עניין בשנים האחרונות של להשתיל את האוזן לקוית השמיעה, שמכשיר שמיעה לא עוזר. כלומר, עוד פעם, לקות שמיעה חמורה-עמוקה שמכשיר שמיעה לא עוזר – על זה אנחנו מדברים. אז התחילו בעולם בשנים האחרונות, במדינות מסוימות, בהתחלה באופן מחקרי, לעשות השתלות למצבים כאלה חד צידיים. וראו שיש… אם עושים את זה בגילאים צעירים, ראו שיש תועלת משמעותית ביכולת ההתמצאות במרחב, ביכולת קליטת מידע בתנאי רעש, הילד… ה-Well Being הכללי, האיכות חיים שלו, הערנות הסביבתית שלו… שמו לב שיש הרבה תועלות משניות, כאשר יש… כמובן ניתוח פה…. כמובן התחברות למערכת הרפואית. יש התעסקות עם טכנולוגיה ברמה היום-יומית, יש תקלות לפעמים, יש איזשהו סטיגמה של ללכת עם שתל. אז יש פה בהחלט מקום להתלבט. ואחד הדברים כמו שאמרנו מקודם, שהתועלת משתל היא קריטית אם עושים אותה בשנים הראשונות לחיים, זה נכון גם להשתלה חד צידית. כלומר, היום מקובל שאם ילד נולד עם חירשות באוזן אחת, יש מקום להשתיל אותו אם עושים את זה במהלך ה-4 שנים הראשונות לחיים. וגם שם…"

צביה: "ואם אחר כך. לא? לא נשקול? כי אנחנו נתקלות פה המון בילדים שמאותרים מאוחר יותר."

פרופסור רווה: "כן. אז גם בארבע שנים האלה התועלת היא ככל שאנחנו מקדימים. כלומר אנחנו מאוד משתדלים לקבל החלטה לעשות שתל… בשנה הראשונה לחיים זה האופטימלי. כלומר התועלת היא בהחלט האופטימלית… ככל שמתרחקים מהגיל הצעיר, התפקודים המוחיים של שתי האוזניים ביחד, היכולת הזו יורדת עם הגיל, והתועלת היא פחותה. ולכן, חלון הזמן שלנו הופך את זה למשהו מאוד מאתגר בקבלת החלטות. כלומר הורה צריך לקבל החלטה בילד בן שנה, שהוא עוד לא יודע אם יהיו לו בעיות, אם הוא יהיה מהילדים שיש להם קשיים תפקודיים בלימודים או חברתיים. אי אפשר לחכות ולראות אם יהיו קשיים, אלא צריך לקבל את ההחלטה הזו מראש. עכשיו, לשאלה של מה הלאה? אז יש מצבים מסוימים שאנחנו ממליצים גם הלאה. באיזה מצבים? יש מצב שנקרא CMV. זה וירוס…"

צביה: "לא נחמד."

פרופסור רווה: "לא נחמד. דרך אגב, באנשים מבוגרים או בילדים שנולדו, הוא וירוס רגיל שעושה מחלה ויראלית רגילה שבדרך כלל אין לה משמעות רבה. מתי הוא בעייתי? הוא בעייתי בהריון. לאם הוא לא בעייתי, הוא בעייתי לעובר. כשנחשפים לוירוס הזה בהריון, הוא יכול לעשות פגיעה נוירולוגית בעובר, פגיעות קשות נוירולוגיות שכוללות פגיעה בשמיעה, או לעיתים רק פגיעה בשמיעה. זה אחד הדברים שבודקים בחלק מהנשים בהריון, האם יש חשיפה קודמת לוירוס. אבל זה וירוס די מעניין, שהוא יכול גם לעשות חשיפה מאוחרת גם אם הם נחשפה לזה בהריונות קודמים. כלומר היום אנחנו במצב שאם אנחנו מאתרים בסקירת ילודים שיש ירידה בשמיעה, אנחנו בודקים לתינוקות האם יש להם CMV מולד. אפשר לבדוק את זה או ברוק או בשתן של תינוק. חשוב פה לציין שאפשר לבדוק את זה בשלושה שבועות הראשונים לחיים. למה? כי אם הילד מגיע בן חודשיים ומצאו לו CMV, יכול להיות שזה CMV שהוא נדבק בו לאחר הלידה. הדבקה לאחר הלידה, אין לה משמעות שקשורה לשמיעה, זו מחלה קלה. זו לא מחלה עם המשמעות הנוירולוגית. ולכן אנחנו עושים את הבדיקה הזו במסגרת… מיד לאחר הלידה. יש דיבורים בעולם היום לעשות Screening לאימהות בהריון. Screening מסודר לכולן, של CMV. עכשיו, אחד הדברים ש… אז קודם כל אם נולדים עם CMV סימפטומטי, יש לו טיפול. יש תרופה אנטי-ויראלית שנותנים אותה שהיא עוזרת למנוע התדרדרות. היא בדרך כלל לא מחזירה את הפגיעה שהתרחשה כבר בשמיעה. מה ש…. אחד הדברים שמאפיינים CMV שהליקוי בשמיעה יכול להיות פרוגרסיבי, יכול להתדרדר, יכול להיות מוחמר עם הזמן. וגם אם נולדים עם אוזן אחת תקינה היא בסיכון בשנים הראשונות לחיים להתדרדרות. ברוב המקרים זה לא קורה, אבל זה בהחלט… יש אחוזים מסוימים שזה יכול להיות עד גיל 5 ואפילו יש תיאורים בודדים של עד גיל 9-10. ולכן במצבים כאלה גם אם מגיע ילד בגיל… מעבר לגיל 4. אנחנו בגלל הסיכון לפגיעה באוזן הטובה, אנחנו ממליצים להשתיל את האוזן הפגועה, אם היא ברמה כזו שמכשיר שמיעה לא עוזר."

צביה: "יש עוד מקרים חוץ מ-CMV? שככה… יתנו ברירת מחדל כן להשתיל?".

פרופסור רווה: "כן אז יש דוגמא. אם יש בעיות מבניות, אנטומיות שאנחנו מגלים בהדמיה, בMRI, ב-CT שאנחנו מגלים, ולפעמים אנחנו מגלים באוזן הטובה בעיות שהן לא בעיות גדולות אבל הן מעלות סיכון מסוים גם להידרדרות עתידית באוזן הטובה, אז זו סיבה גם להשתיל בגיל מאוחר יותר את האוזן הפגועה. ויש מצבים גבוליים יותר. לדוגמא אם יש איזושהי ירידה קלה באוזן הטובה, אז זה גם קצת מכוון אותנו להיות יותר פעילים בטיפול באוזן הלקויה. ויש סימני שאלה, של… אם ההורים בכל זאת רוצים, מבינים שהתועלת תהיה מוגבלת. ההורים צריכים לדעת שכשעושים את זה בגיל שנה לדוגמא, לא צריך תהליך שיקום מיוחד. כלומר זה בדרך כלל משהו שילד ילד נחשף ומקבל מהסביבה… לפעמים… זה גם שנוי במחלוקת איזה תהליך שיקום עושים עם זה. אבל שזה ילד בן 4-5 …."

צביה: "השיקום הוא אחר."

פרופסור רווה: "שצריך לשמוע עם אוזן אחת, ללמד אותו להקשיב עם שתל, שבהתחלה זה גיבוב רעשים שצריך ללמדו לשמוע, זה כבר אתגר מאוד משמעותי שצריך להתמודד איתו. אז יש פה זוויות שצריך לדעת אותן. וגם התועלת האופטימלית היא מוגבלת יותר בגיל הזה, וצריך לקחת החשבון שזה עדיין לא בסל הבריאות."

צביה: "נכון."

פרופסור רווה: "כלומר כל ילד שמועמד כזה… אז אם יש לו את הסיבות שציינו כמו CMV או בעיה מבנית. היום אני חושב שכבר כל הקופות מאשרות את זה. במצבים האחרים זה דורש איזשהו אישורים מיוחדים או התמודדות על לקבל אישורים מיוחדים."

צביה: "אם נתייחס לעצה להורים. הרבה פעמים הורים ככה אומרים כמו שאתה ציינת קודם – "יש לי ילד בריא. הכל בסדר. למה לי להשתיל אותו בעצם? למה לי להחריג אותו? לא רואים שום דבר, הוא מסתדר מצוין" והרבה פעמים ההחלטה, כמו שאמרת, היא נורא כבדה. מה העצה שאתה יכול לתת להורים במקום הזה של להתלבט? כי אנחנו לא יכולים להגיד להם מה לעשות, אנחנו יכולים רק לכוון אותם."

פרופסור רווה: "תראי, אין ספק. אני חושב שזו החלטה מאוד כבדה, והיא מאוד כבדה כי גם בהחלטה… להחליט לא, זו לא החלטה פאסיבית. זו החלטה אקטיבית מאוד. כלומר, זה או עכשיו ילד בחודשים לחיים צריך… אידיאלית לקבל החלטה עד גיל שנה-שנה וחצי. אפשר גם בגיל שנתיים אבל הרצוי זה קודם. כלומר, הזמן לא כל כך יעזור לקבל החלטה בדרך כלל, הוא רק יפגום בזה. תראו, המערכת הרפואית, רוב העוסקים בזה גם רואים את הניואנסים ומקבלים את הפידבקים, ופה אני רוצה לציין בכלל בלי קשר ללקות חד צידית, שאנחנו לומדים הרבה מאוד מכן, מהקלינאיות תקשורת. אנחנו לטוב ולרע רואים את הילדים לזמנים קצרים."

צביה: "רדומים חלק מהזמן."

פרופסור רווה: "רדומים חלק מהזמן, או צווחים במרפאה כשאנחנו בודקים אותם."

צביה ומיכל צוחקות

מיכל: "לא מייצג".

פרופסור רווה: "כן. אבל אנחנו לומדים מכן, מהקלינאיות, את היום-יום. כן? ואנחנו מפסידים את הכיף של לראות את כל ההתפתחות והמגע הזה, שזה בהחלט… כשפה ושם יוצא לנו לראות את זה אז זה כיף גדול. וגם פה אנחנו לומדים על הניואנסים של ה… אתה שומע או מההורים… עוד פעם, דבר אחד נורא חשוב להגיד, אין 100% הצלחה. בסדר? בכל התערבות, בכל ניתוח, גם בשתל דו צדדי, באינדיקציות הרגילות, אין 100% הצלחה ברפואה בכלל וגם בשתל חד צידי. בכל דבר. וגם את זה צריך לקחת בחשבון. הרבה תלוי גם ב.. כמובן בילד, בהורים, ועם מה הילד מגיע, היכולות שלו, ויש המון המון המון גורמים אז צריך לזכור את זה.
הפידבק שאנחנו שומעים גם מהורים שעברו את זה, כשזה נעשה בזמן, וכל מה שצריך לעשות מבחינת שיקום וגרייה שמיעתית בבית, והתמודדות עם צרכים רפואיים שלילד נעשה, אנחנו שומעים על איזושהי ערנות שמיעתית וערנות בכלל, ושמשהו טוב קורה לילד. ואנחנו חושבים שזה נכון לעשות, את השתל במצבים האלה. אבל אני חייב להודות שההחלטה פה היא… אין לי ספק שהיא החלטה קשה שאתה… זה שיקולים מאוד כבדים בין אם לעשות את הניתוח ולהיות מחובר לשתל ומצד שני… תראו, תיאורטית גם ילד מגיע לאיזשהו גיל שהוא רוצה, הוא יכול גם לשים את זה בצד. זו גם תמיד אפשרות. השתל, החלק שנשאר בתוכו לא אמור להפריע. אז זה צריך לזכור גם את העניין הזה, ולא לעשות את זה זה לסתום את הגולל פה על האפשרות הזו. אז ההמלצה של הצוות הרפואי ורוב הצוותים המשקמים היא באופן כללי כן."

צביה: "כן, להשתיל."

מיכל: "אוקיי, אתה אומר שילד יכול להחליט לשים את זה בצד. אין איזושהי התנוונות של העצב?."

פרופסור רווה: "תלוי מתי. כלומר, אם שמים את זה מהתחלה ולא מפיקים תועלת אז בוודאי שכן."

מיכל: "כן."

צביה: "הכוונה כשהוא יגדל."

פרופסור רווה: "אם אנחנו משתמשים בשתל ומתישהו שמים אותו בצד, אחרי שהפקנו תועלת ממנו, אז תלוי לכמה שנים. אם אנחנו מדברים על שנה-שנתיים – לא אמור להיות. זה לא התנוונות של העצב, יותר של המסלולים המוחיים שנותנים מענה לתחושה השמיעתית."

צביה: "כן."

פרופסור רווה: "עוד דבר שלא הזכרתי עד עכשיו, זה הנושא של הבנה של ההורים לפני השתלה, מה מצפה להם בתהליך של השיקום ומה מצפה לאחר הניתוח, ההבנה שלא מפיקים תועלת ברגע ששמים את השתל ב-3-4 שבועות אחרי הניתוח. לוקח חודשים עוד עד שרואים תועלת משמעותית. משתנה הקצב מילד לילד. אותו הדבר בשתל חד-צידי. בכל התערבות כזו מאוד מאוד חשוב שההורים ויפנימו את זה ויבינו ולא תהיה אכזבה, כי אכזבות כאלה באות עם איזושהי ירידה תפקודית עם השתל ופגיעה בתהליך השיקומי. ההבנה של התהליך בכל גיל, אם זה ילד שמשתף… שמבין ומשתף פעולה החל מגיל ארבע חמש. מאוד מאוד חשובה ההבנה של מה מצפה."

צביה: "ציפיות. ואת זה חשוב מאוד לשמוע מאנשי המקצוע גם."

פרופסור רווה: "כן. ויש רגעים שצריך גם את ההתערבות של תמיכה רגשית, ייעוץ הורים. היו לנו מצבים כאלה בעבר שעצרנו תהליך, או האטנו את קבלת ההחלטות על שתל או את הניתוח בכמה חודשים, כדי שההורים יקבלו ליווי מתאים במצבים המאוד מסוימים. יגיעו מוכנים. אם זה ילד גדול, שהוא יגיע מוכן לניתוח זה מאוד קריטי להפיק… לקבל תועלת מלאה."

צביה: "אוקיי."

כרמל: "מה אתה מייעץ להורים? איך להסביר לילדים היותר גדולים באמת? איך להכין אותם לניתוח הזה?."

פרופסור רווה: "את מדברת על איזה גיל כרגע?."

כרמל: "ארבע והלאה."

פרופסור רווה: "אוקיי, כן".

צביה: "ארבע, חמש, שש, שבע."

פרופסור רווה: "כן. אז אני חושב שבגילאים האלה הילדים מבינים את הרוב, את רוב מה שצריך. צריך להסביר להם, וגם לכל ניתוח, לאו דווקא לשתל, אבל בטח לניתוח כזה מורכב. הם צריכים להבין שהניתוח העצמו… קודם כל סביב הניתוח עצמו מסבירים להם את הליווי של ההורה, את ההרדמה, את כל העניינים הטכניים, את הכאבים שצפויים. בסך הכל זה לא ניתוח קשה. הוא ניתוח לא קצר, וניתוח עדין ברמה המקומית. אבל ניתוחי אוזניים בכלל, הם לא ניתוחים כואבים באופן בולט בהשוואה לניתוחי בטן, חזה, ניתוחי ראש. יחסית הם ניתוחים שעוברים בקלות מבחינת ההתאוששות. הסיבוכים בהם הם יחסית מעטים, ההתאוששות קלה. ולהסביר את הצורך, את המשמעות. כן להסביר מה יכול… איזה דברים בעיתיים… הכל לפי מידת ההבנה של הילד ומה שנראה מתאים להסביר לו, גם מה שההורים רוצים להסביר לו. אני מאוד מאוד מאמין בכל הניתוחים בילדים שהחל מגיל 3 או אפילו קודם הילד צריך לדעת למה הוא הולך. לא לשקר לילד. לא להגיד לו, "לעבוד עליו" במירכאות, להגיד לו שהוא הולך רק לבדיקה. זה רע מאוד לעשות את זה. זו גם בעיית אמון, אני מאוד נגד. ואני חושב שאפשר להסביר לילדים הרבה מאוד ממה שצפוי להם. מאוד מאוד חשוב."

צביה: "אנחנו משתדלות מאוד כקלינאיות תקשורת ונשות חינוך ללוות את התהליך הזה עם סיפורים וספרים שנוצרו ויצרנו פה עם הזמן, שממש מתארים חזותית לילד ונותנים לו את היכולת להבין לקראת מה הוא הולך. אני פה חושבת שאתה מעלה סוגיה מאוד חשובה בהקשר הזה של ההכנה גם של הילד, וגם של ההורים שלו."

פרופסור רווה: "כן אני חושב שזה די קונצנזוס היום במערכת הרפואית והפרא-רפואית. אין ספק בעניין. אולי עוד מילה אחת על הנושא של נוזלים באוזניים ושתל. דלקות אוזניים."

צביה: "כן."

פרופסור רווה: "בעבר כל ילד עם נוזלים באוזניים היה עובר ניתוח כפתורים לפני שתל. צינוריות אוורור, מתוך מחשבה… שתל הוא גוף זר. כשאנחנו שמים שתל אנחנו רוצים שהאוזן תהיה נקיה. נוזלים באוזניים, אומנם זו לא מחלה, זה לא זיהום פעיל. אבל זה נחשב משהו גבולי. אם יש דלקת באוזן אז בהחלט לא עושים את הניתוח באותו הזמן. אם יש דלקות כרוניות, דלקות חוזרות, אנחנו קודם מטפלים בהן. אם יש נקב, לדוגמא, בעור התוף, אנחנו נשאף לטפל בו. כלומר לא נשאף, אנחנו נטפל בו לפני שנלך ונעשה ניתוח שתל. עכשיו, נוזלים באוזניים, מה שלמדנו בשנים האחרונות, שאם אין נטייה רבה לדלקות אוזניים ואין שינויים מבניים כמו שהזכרתי מקודם במצבים קיצוניים של תמת של עור התוף או כאלה דברים, שזה פתח לצרות כרוניות יותר עם האוזניים, אנחנו לא מטפלים בהן באופן מיוחד לפני ניתוח. כלומר הולכים ועושים את הניתוח שתל עם נוזלים באוזניים, ואין בזה משהו בעייתי. אבל אם יש דלקות אוזניים חוזרות, זה בהחלט דורש התערבות ניתוחית, התייחסות רפואית לפני ביצוע הניתוח שתל."

צביה: "אוקיי."

פרופסור רווה: "וגם ש… מאוד חשוב שגם שמעבר למעקב של הקלינאיות תקשורת הממפות והשיקום, המשך שיקום, יש צורך בהמשך מעקב רפואי שהוא בתדירות נמוכה, אבל… אם הכל טוב, אחת לכמה שנים באים, אחרי ניתוח אוזניים תמיד עלול להיות איזשהן בעיות, אנחנו מסתכלים, בודקים את האוזן. ההורים צריכים לשים לב לאזור של המגנט שהוא מועד ל… קצת לפורענות לפעמים אם יש שם לחץ גדול מדי. אלה דברים שדורשים תשומת לב גם רפואית, גם של ההורים."

מיכל: "אז תודה רבה, אנחנו שוב נסגור את הפרק בציפייה להמשיך את השיחה בפרק הבא. כי אנחנו באמת לומדות המון."

פרופסור רווה: "בשמחה ותודה."

 

פרק 4 חלק ג' – היגיינה שמיעתית ומחלות אוזן תיכונה

תקציר:
שיחה עם פרופ' אייל רווה, מנהל יחידת אא"ג ילדים והמרכז לשתלים בבית חולים שניידר, על חשיבות השמירה על היגיינה שמיעתית אצל ילדים, ובמיוחד אצל ילדים עם מוגבלות בשמיעה. כיצד נכון לטפל בהצטברות יתר של שעווה באוזניים? מהם המצבים בהם חשוב להימנע ממגע של האוזן עם מים?
עוד שוחחנו על מחלות כרוניות של האוזן התיכונה- על דלקת כרונית פשוטה של האוזן התיכונה הכוללת נקב בעור התוף, ועל כולסטאטומה. מהם הגורמים למחלות אלו, מהי השפעתן על השמיעה, וכיצד מטפלים בהן.

תמלול

מיכל: "טוב, אז אנחנו פה כבר בפרק שלישי עם פרופסור אייל רווה, מנהל יחידת אף אוזן גרון ילדים והמרכז לשתלים בשניידר. תודה שאתה נשאר איתנו לעוד ועוד פרקים כדי שנוכל להחכים."

פרופסור רווה: "בשמחה."

צביה: "ואת הפרק השלישי והאחרון, אנחנו נרצה להקדיש למה שקשור לתשומת לב מיוחדת ברמה של ההיגיינה של אף אוזן גרון אצל הילדים שלנו. מה חשוב לשמור עליהם יותר מאשר על ילד אחר?"

פרופסור רווה: "אז אפשר לדבר בכמה זוויות, הזווית הראשונה הפשוטה של שעווה באוזניים. שעווה באוזניים יש לכולנו. כולל לילדים, וכולל לילדים עם לקויות שמיעה. שעווה באוזניים, אם נעזוב רגע את עניין לקות השמיעה, אנחנו לא אמורים לגעת באוזניים, לא בניקוי עצמי כמבוגר ולא בניקוי לילד שלנו כהורה. השעווה, יש לה מנגנון ניקוי עצמי לאוזן. ניקוי עם מקלות אוזניים, קיסמי אוזניים, ברוב המקרים גורם יותר לשעווה להיכנס פנימה, וזו סיבה נפוצה לפקקי שעווה, לכן לא אמורים לנקות עם קיסמי אוזניים. ילדים או מבוגרים שיש להם נטייה לצבור שעווה, וזו נטייה שונה מילד לילד, צריכים ללכת להיבדק אחת… בהתאם לדינמיקה של הדברים, ללכת אחת לכמה חודשים. בהקשר של מכשיר שמיעה… עוד הערה אחת לפני המכשיר שמיעה – ברוב המקרים שעווה, אלא אם כן היא יוצרת פקק שעווה משמעותי, היא לא משפיעה לרעה על השמיעה. אוקיי? אז שעווה גם אם יש הרבה שעווה ועדיין נותר מעבר, לא נגרם ירידה… אין השפעה על השמיעה. אז בילדים שנעזרים עם מכשירי שמיעה, יש להם יותר נטייה לצבור שעווה מכיוון שהאוזנייה דוחפת את השעווה פנימה, מפריעה למנגנון הטבעי של הניקוי של האוזן, וגם האוזנייה נוטה להיחסם, ואז מרגישים את זה בתפקוד של המכשיר. במקרים האלה צריך ללכת אחת לכמה חודשים לרופא אף אוזן גרון איפה שגרים, להיבדק ולראות צורך בניקוי שעווה, ולראות גם את הקצב שכל ילד צריך לעבור את זה. אפשר גם לראות את זה ביום-יום, כמה זה משפיע על האוזנייה, כמה היא נחסמת, זה איזשהו סמן. זה לגבי השעווה.
לגבי מים- באופן כללי אין בעיה להרטיב את האוזניים. אם אין נקב כרוני, דלקות כרוניות בעור התוף, צינוריות אוורור, כפתורים באוזניים, אפשר להרטיב את האוזניים, אין שום בעייתיות בכך. לפעמים ילדים שיש להם מכשירי שמיעה, יש להם קצת יותר נטייה, רגישות לעשות דלקות של התעלה, של האוזן החיצונית, משני לאוזנייה. לפעמים זה משני לשחייה בבריכה, או במקרים שיש איזשהן הפרשות או דלקות מהאוזן. במצבים כאלה צריך גם להיזהר ממים וגם להיבדק ולראות מה הסיבה…"

צביה: "ובמקרים כאלה הרבה פעמים אני… הורים אומרים שהילד מתלונן על זה שכואב לו ומגרד לו, וכן להכניס את האוזנייה ולא להכניס את האוזנייה. אז זה בדיוק מה שאתה אומר. לכו תבדקו. אולי.."

פרופסור רווה: "צריך להיבדק, כן. ברגע שיש כאלה תלונות צריך לראות לפעמים אם זה יכול להיות משהו באוזניה שהיא לא מותאמת בצורה טובה, ולפעמים יש לזה סיבה. לפעמים יכול להיות איזה פצעון מהאוזנייה, ולפעמים זה פקק שעווה שנדחף ולפעמים זה דלקת. הכל אפשרי. והיגיינה יש עוד היגיינה אחת שזה היגיינה של שמיעה. כלומר.."

כרמל: "רגע לפני זה, אתה בעצם מבין בין דלקת אוזן חיצונית לבין דלקת אוזן תיכונה?"

צביה: "כן."

פרופסור רווה: "כן בהחלט. כלומר, דלקת אוזן תיכונה זה דלקות האוזניים "הרגילות" במירכאות שיש לילדים קטנים, תינוקות וילדים קטנים. זו דלקת של החלל שמעבר לעור התוף, שעמוק לעור התוף. זה חלל האוזן התיכונה. זו דלקת שמתבטאת בכאב בדרך כלל, לא תמיד. לפעמים באים ורואים את זה כממצא מקרי בבדיקה מקרית. אבל בדרך כלל יותר, זה משמעותי כשזה מלווה בכאב, בעליית חום ולפעמים יכולה להיות הפרשה מהאוזניים, ההפרשה היא דרך התעלה כלפי חוץ. דלקת של האוזן החיצונית היא דלקת פחות שגרתית בילדים קטנים, היא אופיינית לאחרי שחייה בבריכה. זה הקלאסי, ולכן יש אותה גם יותר בקיץ. לפעמים מלווה בקצת הפרשה, או ב… זה גם כואב מאוד, בדרך כלל בלי חום, רגישות ניכרת למגע בתעלה, ובבדיקה אמורים… בבדיקת רופא אף אוזן גרון ההבדלים מאוד בולטים בין שני המצבים. האוזן התיכונה עצמה בדרך כלל תקינה. יכול להיות מצב שיש דלקת כרונית שעוד מעט נדבר עליה, שיש נקב קבוע בעור התוף שלפעמים עושה דלקות. או שיש כפתורים באוזניים, צינוריות אוורור שלפעמים עושות הפרשה. וההפרשה שיוצאת החוצה עושה גירוי וזיהום משני של התעלה ויוצרת דלקת משנית בתעלה וזה קצת יותר קורה בילדים שנעזרים במכשירי שמיעה, שהמכשיר שמיעה הוא גם מעיד יותר לפורענות שיש נקב בעור התוף או כפתורים, כי אין אוורור, האוזנייה אוטמת את האוורור וזה מעיד יותר האוזן לדלקת. וגם אם יש הפרשה, השילוב של אוזניה שמונעת את היציאה החוצה של ההפרשה ומגרה יותר פיזית את העור תעלה, גורם לזיהום משני של התעלה."

צביה: "אז מה היית ממליץ בהקשר הזה לתחזוקה שוטפת של הורים לילדים עם מכשירי שמיעה? כי אני מבינה שזה באמת יכול… מה ההיגיינה? לתחזק את האוזנייה?"

פרופסור רווה: "אוקיי, אז אם אין בעיות של האוזן התיכונה. כלומר אין נקב ידוע, אין נטייה גדולה לדלקות או אין צינוריות אוורור, כפתורים באוזניים, התחזוקה הבסיסית היא לנקות את האוזנייה כמו שהיצרן מנחה. לדאוג שהיא תהיה נקייה, לא חסומה. וללכת לרופא אף אוזן גרון בתדירות המתאימה לפי הצרכים, לפי הבעיות שנוצרות. ללמוד את הצרכים של הילד. מהבחינה הזו לניקוי שעווה ובעיות מסוג זה."

צביה: "אוקיי."

פרופסור רווה: "הזכרנו עוד היגיינה אחת, שזה ההיגיינה של השמיעה. של עוצמת הקול. אנחנו.. האוזניים שלנו ניזוקות מרעש חזק מדי, מחשיפה. זה תלוי במשך החשיפה ובעוצמת החשיפה. וילדים שיש להם לקות שמיעה מולדת או נרכשת, מועדים יותר להיפגע. הם מתחילים ממקום פחות טוב ואנחנו פחות רוצים לפגוע, יותר רוצים להיזהר איתם. ולכן בחשיפה לרעש, אם זה באוזניות שהם שומעים מוסיקה בגיל המתאים, או אם זה במסיבות או אם זה באירועים חברתיים, צריכים להיות מודעים לזה שהאוזניים שלהם רגישות יותר. כמובן שאי אפשר לשלוט כל הזמן במה שקורה, במה שמאזינים, וצריך הרבה מודעות של ההורים והרבה הסבר שהילד יבין. בגיל הזה מתקשים להבין ולשתף פעולה עם כאלה דברים אבל זה חשוב."

צביה: "אוקיי. רצינו לחזור לדבר על כולסטאטומה."

פרופסור רווה: "אוקיי אז נדבר על שתי מחלות כרוניות של האוזניים. הכוונה פה לאוזן התיכונה. אז אני מזכיר, אוזן תיכונה זו האוזן שנמצאת… שמכילה את עור התוף, את החלל שמעבר לעור התוף ואת שרשרת העצמות. ויש גם חללי אוויר בעצם שמאחורי האוזן, שהם חלק מהמבנה של האוזן והם גם מושפעים ומעורבים בחלק מהמחלות או מהניתוחים של… ניתוחי אוזניים.
אז המחלה הראשונה היא נקראת "דלקת כרונית רגילה" או פשוטה ,בעברית, של האוזן התיכונה. שבמצב כזה יש נקב בעור התוף, חור בעור התוף, קבוע. והוא נגרם בדרך כלל משני לדלקת, יכול להיות גם מטראומה. אבל קלאסי ברוב המקרים זה בגלל דלקות. האם זה קשור לדלקות רבות שהיו בינקות כילד? בחלק מהמקרים כן, ובחלק מהמקרים זה נרכש בגיל מאוחר יותר, ואני רוצה עוד פעם להדגיש שרוב הילדים שיש להם דלקות בילדות, גם אם דלקות חוזרות, הרוב המוחלט שלהם לא יפתח נקב קבוע, לא יפתח דלקת כרונית באוזן. הגילאים של נקב קבוע באוזן, אנחנו מתחילים לראות את זה בדרך כלל איפשהו בגיל 4-5, לא לפני. ברוב המקרים. המשמעות של נקב באוזן של דלקת כרונית כזאת, זה לא אומר שכל הזמן יש דלקת, זה אומר שיש נטייה לדלקות. אז יש ילדים שיש להם הרבה דלקות, תכף נסביר מה גורם לדלקות, ויש ילדים שיכול להיות להם פעם בשנה או גם זה לא. זה בא עם איזושהי השפעה על השמיעה, ירידה בשמיעה, יכול להיות משהו מינורי. תלוי בגודל של הנקב, במיקום שלו. ותלוי אם הדלקת שגרמה לנקב השפיעה גם על שרשרת העצמות. ברוב המקרים שרשרת העצמות… עצמימי השמע. יש שלוש עצמימי שמע שמעבירים את השמיעה מעור התוף לאוזן הפנימית, ועצמימי השמע הזעירים האלה, העצמות הזעירות האלה לעיתים נפגעות, לעיתים רחוקות, אבל עלולות להיפגע מדלקות. במקרים כאלה ההשפעה על השמיעה תהיה חמורה יותר, ואז יהיו לנו ירידות שמיעה הולכתיות יותר. ברוב המקרים אנחנו מדברים על ירידות קלות, איפשהו בסביבות ה… מספרית25,30,35  דציבל. זה הסדר גודל אם יש לנו נקב בלי מעורבות של שרשרת העצמות. הטיפול בדלקת כזאת הוא קודם כל טיפול מניעתי, כשהדבר החשוב זה לשמור שלא ייכנסו מים לאוזן. כשמים נכנסים לאוזן דרך נקב, יש סיכוי גבוה לדלקת אוזניים. זה גם בבית, וגם ים ובריכה. ואנחנו ממליצים על אטמי אוזניים, אידיאלי זה אטמים לפי מידה שעושים במכוני שמיעה, לוקחים את הגודל, את המידה. זה האידיאלי. או אטמים פשוטים, או צמר גפן עם וזלין, שממלאים אותו וזלין ואז הוא נהיה שמנוני ומכניסים בחלקו לאוזן. הפתרון… נקב באוזן יכול גם להיסגר מעצמו, זה קורה בחלק משמעותי מהמקרים. כך שאם אנחנו פוגשים פעם ראשונה נקב באוזן, אנחנו לא ממהרים להמליץ על הטיפול. הוא טיפול ניתוחי, והטיפול כשיש דלקת, הפרשות, זה בדרך כלל טיפות מקומיות לאוזן, ולעיתים בדלקות עקשניות יותר מטפלים גם עם אנטיביוטיקה, דרך הפה או לפעמים באשפוז. זה די נדיר שצריך את זה. הדלקות האלו מגיבות, אני מדבר על הדלקות הפשוטות, הן מגיבות בדרך כלל, כשיש נקב קבוע, מגיב מהר מאוד לטיפות באוזניים, או עובר גם לבד. אם הנקב הזה הוא ממושך, כלומר הוא לא נסגר לבד במהלך הזמן, אנחנו ממליצים לסגור אותו בניתוח. ניתוח שנקרא "טימפנופלסטי – Tympanoplasty", פלסטיקה של עור התוף. ניתוח שהוא לא מסובך ברוב המקרים, אורך כשעה בממוצע. והוא כרוך בזה שאנחנו מנקים את השוליים של עור התוף ולוקחים איזושהי מעטפת של שריר ושמים מתחת לעור התוף, מרימים את עור התוף, אז אנחנו גם רואים את מצב שרשרת העצמות, ואם צריך אנחנו גם מתקנים אותן. ניתוח יחסית פשוט ויחסית יעיל, מצליח ב-85%-90% מהמקרים. בדרך כלל מקובל שמתחילים לעשות אותו איפשהו בגיל 7-8 תלוי במצב האוזן, אם יש הרבה דלקות, צריך קודם לטפל בהן. ובדרך כלל עושה את העבודה. בהקשר של ילדים עם לקויות שמיעה. כשיש נקב בעור התוף באוזן שיש בה לקות שמיעה מעבר לסיבה של הנקב, אחת הסיבות כן לנתח ולסגור היא שאנחנו יודעים שעם מכשיר שמיעה יותר בעייתי כשיש נקב בעור התוף בגלל הנטייה לדלקות, יש פה בעייתיות מסוימת עם מכשירי השמיעה. ולכן ההמלצה היא כן לעשות מאמץ לסגור את הנקבים בעור התוף ואז זה מאפשר להשתמש במכשירי השמיעה הרגילים בהולכת אויר בצורה טובה. במצבים אחרים, אם יש הפרשות כרוניות שלא מתגברים, יש לנו את האופציה של מכשירי הולכת עצם. אז זה הדלקת הכרונית ה"פשוטה" במירכאות, הרגילה של האוזן התיכונה.
עכשיו אנחנו מדברים על מחלה קצת יותר מורכבת, קצת פחות נפוצה, אבל עדיין, בעיקר במקומות במטפלים בילדים כאלה היא מחלה די שגרתית. זה נקראה "כולסטאטומה –  Cholesteatoma". קודם כל מה זה כולסטאטומה, כולסטאטומה זה הצטברות של חומר קרן, קרטין, שיש לנו על העור בגוף, בכל מקום. כולל על עור התוף במצב הטבעי. הזכרנו מקודם שיש מצב של תמת של עור התוף. אני מזכיר את הנוזלים באוזניים. נוזלים באוזניים מצטברים באוזן בגלל בעיה באיזון לחצים. שהאוזן… חלל האוזן לא יודע לשמור על נוכחות של אויר בלחץ אטמוספרי כמו בחוץ, ועור התוף שוקע בהדרגה פנימה, צונח פנימה לכיוון חלל רצפת האוזן התיכונה. כשהשקיעה הזאת נהיית משמעותית, הקרטין של עור התוף מפסיק להתנקות מעצמו לבד, ובתהליך איטי מאוד של חודשים ושנים הוא נצבר בחלל האוזן. הצבירה הזו של הקרטין והשקיעה של עור התוף פוגעת שם באספקת דם של כלי-הדם הזעירים, גורמת גם לספיגה, לפגיעה בשרשרת העצמות, ולפגיעה בשלד של האוזן. אז גם מורידה את השמיעה, וגם הצטברות של קרטין הופכת להיות כמו גוף זר. כי קרטין לא אמור להיות בחלל האוזן. זו לא רקמה רגילה עם אספקת דם ועם מערכת חיסון רגילה, וזה מתישהו מזדהם ומתחיל לגרום להפרשות. ובניגוד להפרשות ולדלקות של הנקב הרגיל הפשוט של האוזן, זה לא מגיב לטיפול הפשוט. כי אנחנו… כל עוד אנחנו לא מטפלים בבעיה, בהצטברות של הקרטין, זה יחזור ויזדהם כל פעם מחדש. אוקיי? הטיפול בכולסטאטומה, אחרי שמזהים אותה… ובדרך כלל מזהים כולסטאטומה בבדיקה במרפאה. ברוב המקרים רואים את ההצטברות של חומר קרן; רואים את הצורה של הנקב, יש לו צורה אופיינית, נמצא יותר בשוליים של עור התוף.; רואים גלדים, דברים שהתייבשו בתוך חלל האוזן; רואים סוג של רקמה דלקתית. כלומר אלו דברים שרופא אף אוזן גרון שמתעסק עם אוזניים, המיומנות שלו היא בהתעסקות עם אוזניים בבתי-חולים או במרפאות מחוץ לבית-חולים, יודעים לזהות את זה. ואם יש ספק אז נעזרים גם בהדמיה או ב-CT או ב-MRI. אז כשיש לנו אבחנה כזו, הטיפול היחיד בכולסטאטומה הוא טיפול ניתוחי.

כרמל: "זה נפוץ בעצם בעיקר אצל מבוגרים לפי ההסבר שלך? או ש…"

פרופסור רווה: "לא, לאו דווקא. זה גם במבוגרים, בהחלט גם מבוגרים, אבל זו מחלה גם נפוצה יחסית בילדים. כלומר נגיד שבשניידר, אנחנו כל שבוע מנתחים 2-3 ילדים עם מחלה כזו. כלומר זו לא מחלה נדירה. זו מחלה יחסית שרואים אותה לא מעט. ולכן צריך גם הרבה מודעות לזה. המסר הזה שמאוד מאוד חשוב להעביר להורים. ילד בן שנה-שנתיים שיש לו הפרשות כרוניות מהאוזניים. זה… אלה מדובר בדרך כלל בדלקות הרגילות של ילדים קטנים, דלקות חוזרות של האוזן התיכונה. ברוב המקרים, זה לא הרוב המוחלט של המקרים, 99% זה לא כולסטאטומה, בסדר? אנחנו מתחילים לדבר על איפשהו בגילאים 4-5. אם יש הפרשות כרוניות חוזרות, בעיקר אם זה לא מגיב לטיפול, חייבים להיבדק. לא להסתפק… לפעמים גם יש… גם רופאי אף אוזן גרון לפעמים אומרים "זה שום דבר, זה יעבור". לא אמורות להיות הפרשות כרוניות שלא מגיבות לטיפול בילדים החל מגיל 4-5, וגם לפני זה צריך להימנע מהמצב הזה. כלומר להתעקש לקבל… לגשת לאיש מקצוע שמתעסק, המקצועיות שלו וההתמחות היא אוזניים. ולקבל בדיקה, ולקבל הערכה מדויקת, בסדר? לא… אין מצב שיש דלקות כרוניות שאי אפשר לטפל בהן. זה מסר מאוד… כי מסתובבים לא מעט כאלה שעד שמגלים את זה נגרם נזק משמעותי, וחשוב מאוד. וזה לא תמיד פשוט. כלומר זה סוג של אומנות של התעסקות. כמו שאנחנו יודעים, ההתמקצעות היום ברפואה היא כזאת שכל אחד מתעסק עם הדברים המאוד מיוחדים, ורק חשוב לדעת שלא לקבל מצב של הפרשות כרוניות באוזניים שלא מגיבות לטיפול."

צביה: "אני מבינה, ותקן אותי אם אני טועה, שאתה חוזר ומדגיש את זה כי כולסטאטומה זה מצב שאנחנו רוצים לטפל בו."

פרופסור רווה: "חד וחלק."

צביה: "אנחנו לא אוהבים את המצב הזה."

פרופסור רווה: "נכון, כן. זה מצב שהוא יכול להיות מסוכן. כלומר, בניגוד לדלקת הכרונית הפשוטה, הנקב הפשוט, שגם יש לה סיכונים ,אבל נדיר שהוא עושה סיבוכים. האוזן יושבת ליד המוח, כלי דם גדולים, עצב הפנים עובר באוזן, אנחנו רואים את הסיבוכים של דברים מוזנחים שלא מטפלים בהם. כלומר זו לא מחלה… ברוב המקרים אין סיבוכים, כן? אבל אם לא מטפלים לאורך שנים, בהחלט זו מחלה עם סיכון."

כרמל: "אז לפי מה שאתה אומר יש פה בעצם… חשוב שההורים ידעו על הדבר כדי שהם יוכלו לעקוב."

צביה: "נכון."

כרמל: "זאת אומרת לשים לב שהאוזן מפרישה."

צביה: "להיות עירניים."

כרמל: "להיות על זה במעקב, כדי שיוכלו לדווח לאף אוזן גרון."

פרופסור רווה: "בהחלט. בהחלט."

צביה: "אוקיי. אנחנו מתקרבות, מתקרבים לסיום, אז אם למישהי מכן יש עוד שאלות. פרופסור רווה אם לך יש משהו שרצית להגיד לפני ש…"

פרופסור רווה: "כן. אז אני רוצה להגיד עוד משהו בהקשר הזה של דלקות כרוניות באוזניים, כולסטאטומה והדלקת הפשוטה יותר באוזניים. המצבים האלה הולכים עם פגיעה בשמיעה גם. בחלק מהם אפשר לתקן, בחלק גדול אפשר לתקן, לא תמיד. ואני חייב להודות שלפעמים אנחנו הרופאים, גם הרופאים שעוסקים בזה, לא תמיד… אנחנו מתעסקים ועסוקים עם ההתמודדות הרפואית ועם כל המשמעויות של זה, ולפעמים קצת "שוכחים" במרכאות את עניין השמיעה. אז זה משהו שאנחנו מחויבים לעצמנו מאוד, בגיל המתאים לשלוח גם לשיקום, ובגיל היותר מאוחר גם שיקום, אבל בהחלט כל הנושא של לטפל בשמיעה. וגם ההורים צריכים לזכור שצריך לתת לזה מענה גם אם הם לא קיבלו את המענה, לדרוש אותו, את ההתייחסות לפתרון השמיעתי. לפעמים מאוד שמחים להתגבר על הניתוח ולצאת מהמחלה, ושהמחלה לא חוזרת והכל טוב. ולפעמים גם ההורים לא חושבים שהילד מסתדר ולא צריך מכשיר שמיעה באוזן שנשארה עם ירידה בשמיעה, וגם הילד זה… בגיל המבוגר יותר לא פשוט לשכנע את הילד. אז זו איזושהי התמודדות שההורים… אנחנו וההורים צריכים מאוד לזכור אותה גם".

צביה: "אוקיי".

כרמל: "רצית קצת להתייחס בכמה מילים על התהליך הניתוחי? על הטיפול בכולסטאטומה?"

פרופסור רווה: "כן אפשר. ככה, בכולסטאטומה בניגוד לניתוח הפשוט של נקב באוזן, שאנחנו מרימים את עור התוף, סוקרים את חלל האוזן ואת מצב שרשרת העצמות וסוגרים את עור התוף. בכולסטאטומה זה ניתוח מאתגר ביותר. אנחנו… הניתוח עצמו נקרא "מסטואידקטומי – Mastoidectomy", כי העצם מאחורה נקראת עצם המסטואיד, שהיא חלק מעצם האוזן, זה חלל אחד. והמחלה גם מעורבת שם, וזה גם משמש כגישה, נישות לאזורים. האנטומיה של האוזן מאוד מורכבת. האוזן הפנימית גובלת באוזן התיכונה, ויש שם ממברנות עדינות, ואנחנו מאוד צריכים להיזהר לא לגרום שם נזק. עצב הפנים עושה מסלול ארוך באוזן. ה… רקמת המוח נמצאת לא רחוק. כלומר, זה דברים שגרתיים שאנחנו עובדים שם ורגילים ונדיר שנגרם נזק, אבל זו עבודה מאוד עדינה,  ואנחו רוצים גם לנקות את המחלה מכל הפינות שלה ומהנישות האנטומיות שיש שם. אנחנו רוצים לשחזר את מבנה האוזן הפיזי. כלומר אם נגרם נזק לשלד הגרמי, אנחנו בונים את זה מחדש. לפעמים עם פיסות עצם או דברים מלאכותיים. הכל זה דברים מאוד מאוד עדינים, עם סחוס של הילד מאותו מקום. אנחנו רוצים לשחזר את עור התוף בצורה חזקה יותר, כי את הפיזיולוגיה שגרמה לבעיה, שגרמה להצטברות של נוזל, את זה אנחנו לא יודעים לתקן. ולכן אנחנו מנסים לחזק את מה שאפשר באוזן. והדבר האחרון, אנחנו… אם נגרם נזק לעצמימי השמע, שזה שגרתי בכולסטאטומות, אנחנו בדרך כלל עושים שחזור. יש פרוטזות מיוחדות עדינות מטיטניום, שמסייעות לשחזר על הפער של שרשרת העצמות. ומסר נורא חשוב עם כולסטאטומה, שזו מחלה שנוטה לחזור בחזרה באחוזים לא מבוטלים, בסביבות 30%-40%."

צביה: "וואו".

פרופסור רווה: "ולכן זו מחלה שדורשת מעקב ממושך, כולל של הדמיה, ומעקב מרפאה. כלומר מי שהייתה לו את הבעיה, זה מעקב שנים עד ש… לאורך שנים אם אין חזרה של המחלה, והדמיהMRI  תקין, אנחנו משחררים ממעקבים."

כרמל: "אוקיי."

צביה: " "אז הייתי רוצה לסיכום, ברשותך. אם נבקש ממך בשניים- שלושה-ארבעה משפטים לצאת באיזשהו מסר שחשוב לך להעביר אותו להורים של הילדים שלנו כרופא אף אוזן גרון. מה… במה תרצה לצייד אותם?"

פרופסור רווה: "אני חושב ש… קודם כל רוב המחלות בתחום של אף אוזן גרון ילדים, כולל לקויות השמיעה, כולל לקויות השמיעה הקשות, הן ברות טיפול. אפשר להתמודד איתן. לא תמיד הדברים טריוויאליים, אבל בחלק גדול הם כן. צריך לחפש, לדרוש את הטיפול המתאים. צריך להגיע… להבין את התהליך, להגיע מוכנים לו. רצוי מאוד להיעזר בצוות גם הרפואי, גם הפרא-רפואי, הצוות המשקם, הצוות החינוכי. מאוד חשוב להגיע מוכנים בעיקר לדברים הכבדים יותר, בעיקר כמו השתל, וחשוב לעשות את זה מהר ובזמן. טיפול בגיל הצעיר, השיקום, אם זה מכשיר שמיעה או אם זה שתל בגיל צעיר, והשיקום ההולם על כל הדברים, שנעשה כל המסביב שנעשה כמו שצריך לעשות, הוא המפתח לקבל תוצאות טובות. ומניסיוננו גם במיחא, גם בבית חולים שניידר, בתי חולים אחרים, התוצאות הן ברוב המקרים הן מדהימות. זה עשה מהפך גדול ביכולות שלנו להתמודד, ב… פחות ופחות צורך של המוסדות לחירשים שהיו פעם. בהחלט מקום לאופטימיות."

מיכל: "אז עם המסר האופטימי אנחנו נודה לך מאוד מאוד שהקדשת לנו את הזמן וגרמת לנו להחכים."

פרופסור רווה: "תודה רבה."

צביה: "תודה רבה."

פרופסור רווה: "תודה לכן, בשמחה."